Histoire de monsieur LEBSY. * Résumé de l'histoire du patient LEBSY Cette prise en charge rééducative m'a placé devant le difficile problème de l'incidence de l'apraxie et de l’aphasie sur l'apprentissage de la marche:. Le patient présentait, en plus d'une hémiplégie droite massivement déficitaire, le classique syndrome de dissociation automatico-volontaire : Il organisait relativement bien ses mouvements dans les parties non parétiques du corps lorsqu’ils devaient répondre à des situations concrètes ou manipuler des objets, alors qu’il restait incapable d’imiter ou de réaliser « sur ordre » les gestes les plus simples, à l'aide des membres non parétiques. Ce patient présenta de plus un décalage temporel très marqué dans le cours de sa récupération posturale et locomotrice : Alors qu’il montrait une remarquable habileté à contrôler précocement une station debout autonome et sûre, il ne parvint que plus tardivement à maîtriser une locomotion qui demeura d'ailleurs assez rudimentaire. Les difficultés spécifiques de monsieur Lebsy étaient les suivantes: 1) Une parésie profonde des membres supérieur et inférieur droits, à l'exception de la poussée d'extension du membre inférieur droit en charge. 2) En station debout, une difficulté marquée du contrôle du transfert alterné de l'appui sur les membres inférieurs au sol. 3) Un retard de l'apparition du classique fauchage du membre inférieur droit en phase d'oscillation. 4) Un déficit massif de gestion dynamique du déversement antérieur du centre de gravité lors des tentatives de locomotion. *Ce rapport a été rédigé à partir d'observations journalières informelles. . * 1 novembre A. A l'entrée du patient au centre de rééducation, on observait une hémiparésie très profonde, avec spasticité marquée, aphasie, et apraxie idéomotrice. Le membre supérieur était totalement inerte, mais les extenseurs du membre inférieur, d'abord totalement déficitaires, retrouvèrent progressivement une réactivité dans le cadre d'une sollicitation posturale en station debout, (Poussée d'extension automatique précoce à la mise en charge du membre parétique). Par contre, il subsista un déficit important des fléchisseurs du membre inférieur droit durant toute la période de prise en charge au CRF. Au plan fonctionnel, on observa une rapide récupération de l'équilibre en station debout sur le membre inférieur gauche: le bilan systématique des chutes permettant de classer le patient parmi les sujets "posturalement habiles". * 1 novembre b. Une dissociation posturolocomotrice. Le patient réussit notamment le contrôle de la station debout sans appui manuel grâce à seulement quelques jours d'entraînement au lâcher de la barre, après disparition très rapide d'une stratégie initiale de déviation rigide du membre inférieur gauche (hémirétropulsion). Dès les premiers test systématiques du couplage posturogestuel, il présenta notamment une réticence caractéristique au lâcher d'une prise manuelle indispensable,(debout main à la barre, corps oblique, bras en traction), ce qui montrait l'existence de capacités d'anticipation du "danger postural". Mais en contraste avec cette bonne évolution des fonctions d'équilibre en station debout, , on constatait une difficulté persistante à la locomotion, qui ne semblait pas simplement explicable par la présence d'un déficit des extenseurs du membre inférieur droit. * Essai d'interprétation de la dissociation posturolocomotrice. tout se passe comme si le patient développait une stratégie motrice dans laquelle était privilégiée la défense de la stabilité de G à l'intérieur de la base de support, (équilibration statique presque exclusivement sur le pied gauche), , au détriment de la stratégie "normale" de gestion dynamique du déversement antérieure de G avec mouvements alternés des membres inférieurs, (locomotion). * 30 décembre A. Retard de la récupération du fauchage. a( Durant les deux premiers mois de réentraînement, le patient présenta un retard surprenant de l'adoption d'une stratégie de fauchage, boiterie qu'on attendait logiquement en réponse au déficit persistant des fléchisseurs du membre inférieur droit. Au mieux, cette boiterie n'était présente que pendant quelques pas, puis disparaissait, par fatigue, oubli de la tâche "suggérée" au patient, ou pour une raison inconnue. * Rééducation du retard de fauchage. La circumduction du membre inférieur droit par rotation du bassin autour de la hanche gauche, (seule compensation relativement efficace et donc subjectivement acceptable, face à un déficit massif des fléchisseurs), ne se développait pas spontanément, Contrairement aux bonnes règles(!).On s'attendait en effet, face à un patient cérébrolésé gauche, à une adoption spontanée et précoce d'un certains nombre de boiteries compensatrices et anticipatrices, dont le "fauchage" est l'exemple le plus classique. Aussi, cette "boiterie" dut être induite par une manipulation de la posture: Avant chaque oscillation du membre parétique, le rééducateur devait obtenir que le patient réalise un grand pas du pied gauche, de manière à laisser le pied droit nettement derrière le plan du bassin. On avait l'impression que cet écart important entre les deux pieds était nécessaire pour que le patient, (ou son cerveau automatique), éprouve "le besoin "d'intervenir activement pour ramener son pied droit vers l'avant. On peut penser qu'une certaine négligence unilatérale droite pouvait être surmontée de cette manière, comme on l'observe souvent dans l'épreuve du croche-pied. * Epreuve du croche-pied. L'épreuve du croche-pied a pour but d'étudier le comportement locomoteur d'un patient lorsqu'un obstacle s'oppose à l'avancement de son membre inférieur parétique. Le rééducateur se place derrière le patient, et applique le croche-pied juste avant le début de l'oscillation du membre parétique, tout en assurant la sécurité en cas de chute, tandis qu'une autre personne observe le visage du patient, et note ses réactions émotionnelles, d'investigation visuelle, de rattrapage, etc. On peut schématiquement opposer les comportements totalement négligents des cérébrolésés droits(poursuite de la marche, impassibilité), , aux réactions beaucoup plus adaptées des patients cérébrolésés gauches, (investigation visuelle, arrêt de la marche), même s'il s'agit de patients réputés négligents pour l'hémi-espace droit. L'incidence fonctionnelle de ces symptômes est évidente. Durant la locomotion en terrain varié, les patients cérébrolésés droits sont souvent incapables de ralentir ou de s'arrêter lorsque leur pied gauche rencontre un obstacle ou se trouve simplement gêné par le frottement au sol, ce qui peut être interprété dans la locomotion, comme un symptôme homologue de ce que j’appelle "dissociation posturogestuelle" (cf. histoire du patient Azru). Les patients cérébrolésés gauches, cependant, bien qu'éventuellement négligents pour l'espace droit, présentent une habileté posturale et perceptuomotrice ainsi qu’une étonnante capacité d'anticipation des risques moteurs, (toutes habiletés parfaitement compatible avec leur dissociation automatico-volontaire). Ces habiletés leur permettent généralement une locomotion riche en boiteries spectaculaires, mais relativement fiable, y compris en cas d'incident. * 30 décembre B. Retard de la fonction d'appui. Durant les deux premiers mois de rééducation, on observa que La fonction d'appui sur le membre inférieur droit demeurait "obstinément" esquivé, bien que les groupes musculaires extenseurs soient en bonne voie de récupération le pas du membre inférieur gauche restait spontanément très petit, presque réduit à un piétinement sur place. ce piétinement sur place était cohérent avec le fait que le tronc ne prenait pas de vitesse après le court fauchage du membre inférieur parétique, qui au mieux se bornait à ramener lentement le pied droit à côté du pied gauche, geste suivi d'une importante esquive de l'appui sur le membre inférieur droit : le patient ne savait pas mettre son centre de gravité en déversement antérieur; il soulevait le pied gauche, mais en restant sur place, ce qui impliquait soit que le rééducateur pousse en avant le tronc, et/ou le talon gauche, ou que le rééducateur demande deux ou trois pas à gauche pour un seul pas à droite, afin de reconstituer un écart important entre les deux pieds. * 30 décembre C. Persévération motrice gênant la locomotion. Enfin, on observait un phénomène particulier lors des exercices de marche guidée, où on tentait d'aider le patient à enchaîner en continu un fauchage du membre inférieur droit, et un allongement de l'oscillation du membre inférieur gauche: Si l'on parvenait au cours d'une séquence de quelques pas, à obtenir un certain fauchage du membre inférieur droit, le grand pas du membre inférieur gauche devenait impossible, et inversement, si le patient réussissait quelques grands pas à gauche, il ne pouvait plus réaliser un fauchage efficace du membre droit. * Essai d'interprétation de la persévération motrice. tout se passait comme si le patient ne pouvait s'appliquer à prendre en charge grâce à l'habileté résiduelle de l'hémicorps sain, des actions concernant alternativement ses deux membres inférieurs. Il faut rappeler que chez ce patient, le fauchage droit, tout comme l'allongement du pas gauche étaient réalisés essentiellement par la gestualité non parétique de l'hémicorps gauche. S'agissait-il d'une sorte de persévération, d'une difficulté à glisser rapidement d'une action volontaire à une autre, comme on l'observe dans les épreuves d'imitation de séquences gestuelle du membre supérieur gauche, (test des deux tapes)? Le déficit du patient portait-il sur la production rythmique d'impulsions motrices alternées d'appuis et d'oscillations, c'est à dire sur un déficit spécifiquement locomoteur? Rappelons que ce patient était considéré comme posturalement très habile. * Les limites du réentrainement de l'appui. Durant les deux premiers mois de la prise en charge, on avait beaucoup insisté sur le réentraînement des transferts latéraux du poids du corps sur le membre inférieur droit sans appui manuel, ce qui a sans doute favorisé la récupération d'une poussée d'extension du membre inférieur parétique capable de soutenir le poids du corps, sans cependant pouvoir aider la récupération du moyen fessier droit. A cette date, Debout en appui manuel gauche à la barre, le patient pouvait très aisément soulever le pied gauche durant trois secondes, ce qu'il ne pouvait réaliser avec la main gauche en appui sur une canne tripode, situation dans laquelle, au contraire, il esquivait dramatiquement l'appui droit, comme si le membre inférieur droit était totalement paralysé. On observe assez couramment cette prise en compte (surévaluation) anticipatrice du handicap dans les boiteries exagérées des cérébrolésés gauches récents. * comment interpréter cet échec relatif? Durant les deux mois précédents, où les séances étaient principalement consacrées à des exercices en station debout de transferts latéraux du poids du corps sur les membres inférieurs, le rééducateur pensait avoir réellement sollicité une alternance rythmique des appuis. En réalité, on n'avait dû probablement réaliser qu'un appui oscillant sur le membre inférieur gauche, avec, en fin de course à droite, des butée très brèves en appui sur le membre droit, sans qu'à aucun moment ce soit le membre inférieur droit qui assume tout le poids du corps, et le membre gauche qui soit totalement libéré de la charge. Pourtant, on obtenait, lorsque le patient réalisait ses transferts de poids dans le plan frontal, sans appui manuel, qu'il déplace un peu son pied gauche(glissement), au sommet droit de la courbe oscillatoire de son centre de gravité. Pourquoi le patient ne pouvait-il exploiter mieux la fonction d'appui sur le membre inférieur droit? On a l'impression qu'il oubliait en quelque sorte ce qu'il avait mal appris, qu'il ne capitalisait pas bien ses acquisitions, et ne les transférait pas bien d'une situation à l'autre: fallait-il le faire marcher sans canne, pour le contraindre à l'appui sur le membre inférieur droit? * La persévération, obstacle à l'apprentissage. On rencontre souvent chez les cérébrolésés gauches ce phénomène massif de persévération, qui conduit à penser que le patient "ne peut apprendre qu'une seule chose par jour": Si le rééducateur cherche à introduire plus de diversité dans les exercices, le patient ne peut que mélanger les tâches et réaliser des mouvements simplifiés ou acrobatiques, où se mêlent des composantes d'exercices différents. * Allure "forcée" des gestes appris. D'autre part, les gestes appris du côté gauche avaient un aspect particulier: un peu forcé, trop amples, ou trop tonique et cocontractés, tout en n'étant pas nécessairement rigide et lents; comportement déjà rencontré chez certains patients cérébrolésés gauches récents qui réalisaient leurs gestes de l'hémicorps gauche de manière trop "appliqués". un peu comme au théâtre(cf. test des deux tapes). il se pourrait que ce caractère particulier des gestes traduise la forme que prend la volonté motrice d'un hémisphère droit privé du contrôle de l'hémisphère gauche, interpolation d'actions un peu trop intenses, où le patient en ferait "un peu trop", dans une sorte de contraire de la négligence motrice des cérébrolésés droits. Mais je suis peut-être ici piégé par l'opposition verbale entre "négligence" et "application". D'autre part, on a peut-être tort de chercher chez les cérébrolésés droits et gauches des symptômes "contraires"... * Cocontraction, et conflits gestuels. Autre remarque, ces gestes de l'hémicorps gauche des cérébrolésés gauches présentent parfois une cocontraction qui manifeste une sorte de conflit moteur, freinage, blocage, recul vers la position de départ, comme on le remarque parfois au test des deux tapes. Or, il se pourrait que ce type de gestes soient justement relativement fragiles et inconstants, dès qu'on ne les entraîne plus dans des exercices précis. * 3 janvier. Récupération de la marche. La marche sans canne commence à être possible début janvier, mais avec beaucoup de piétinements et de cafouillages. L'oscillation du membre inférieur gauche est très courte, parfois réduite à un simple soulèvement du pied, l'oscillation antérieure droite étant elle même très petite et suivie d'un arrêt de la progression du corps en position de double appui, dans un schème de fente antérolatérale droite encore irrégulier rappelant la classique marche intermittente à "demi pas". On observe une variabilité importante des mouvements d'un cycle de pas à l'autre: On n'est pas encore en face de la récupération du bel automatisme locomoteur qu'on attend des cérébrolésés gauches, mais le patient démontre toujours un excellent équilibre postural en station debout. * Réentraînement de la marche. Dans l'entrainement systématique de la marche, on tente de faire comprendre au patient que sa jambe droite peut très bien supporter le poids de son corps, et qu'il peut lever le pied gauche plus tranquillement: il semble comprendre, réussit un ou deux pas en soulevant son pied gauche plus hauts, dans un geste un peu forcé, mais qui n'a pas une durée nettement plus longue que le geste correspondant réalisé sans aucune directive. Ainsi, l'esquive temporelle de l'appui droit, résiste fortement à nos tentatives de modification, malgré la relative bonne qualité des extenseurs du membre inférieur droit. * 5 janvier. Amélioration de la marche. Après trois jours de repos, le patient présente une marche plus dynamique, rapide, un peu forcenée,(expression affective d'un grand effort et d'une bonne volonté débordante), la marche a une allure un peu brouillonne, mais mieux alternée, au moins durant quelques cycles. Ensuite, le patient en revient à la démarche "à demi pas intermittents", où se succèdent de petites oscillation antérieures du membre droit et postérieures du membre gauche, un arrêt de la progression du corps en double appui pied droit en avant, et une très importante esquive de l'appui unilatéral sur le membre inférieur droit. on commence à penser que la marche va devenir possible, et se stabiliser, comme souvent chez les cérébrolésés gauches, selon une séquence automatique fort peu fidèle au schème normal, mais en tous cas efficace et sûre pour de courtes distances dans un environnement connu. *6 janvier. Stratégies d'apprentissage liées au côté de la lésion. Les cérébrolésés gauches et droits ne semblent pas apprendre à marcher de la même façon: Progression brusque/progression graduelle. Monsieur LEBSY semble passer brusquement du "rien" à une réussite presque parfaite, alors que dans les cas de lésion hémisphériques droite, LE patients passent généralement par toute une gamme d'approximations. Cette correction progressive des erreurs observée chez les cérébrolésés droits semble liée au fait que les commandes motrices sont plus intellectualisées, de type verbomoteur -au sens de ADAMS 71), ce qui implique presque de soi une plus grande variabilité des solutions tactiques posturolocomotrices mises en œuvre par le patient * 13 janvier. Exemple de persévération des stratégies. Le patient ne peut réaliser en alternance, deux gestes récemment acquis. Il parait très marqué par le phénomène de persévération. Par exemple, le fait de lui demander un certain exercice de type statique( debout, sans appui manuel, se balancer d'un pied sur l'autre, semble être le facteur qui détermine le fait que le patient placé dans une tâche de marche, ne "sait" plus réaliser le fauchage: Immédiatement après les exercices de transfert latéral du poids en station debout, un essai de marche est très décevant: Le patient laisse totalement traîner son pied droit au sol, ce qui contraint le rééducateur à induire à nouveau le geste "oublié, ", par une mobilisation passive du bassin très suggestive: Le rééducateur, placé derrière le patient, saisit le bassin et le mobilise énergiquement autour de la hanche saine selon un arc de cercle d'arrière en avant, de façon à produire une oscillation pendulaire très ample du membre inférieur droit au moment opportun dans le cycle de marche: Après quelques cycles ainsi "conditionnés", le patient devient capable d'adopter la stratégie de fauchage durant quelques cycles de pas sans aucune aide mécanique. * Dissociation posturolocomotrice. Chez ce patient qui ne sait toujours pas marcher, on observe une dissociation fonctionnelle entre posture et locomotion: la station debout et l'équilibre statique sont remarquablement plus efficaces que la locomotion. Le patient est par exemple capable, en station debout sans appui manuel, de faire glisser manuellement un anneau élastique placé autour de ses chevilles jusqu'à sa taille, à la manière d'une ceinture de pantalon: Cet exercice très exigeant, implique qu'il abaisse sa main gauche sans perdre l'équilibre pour saisir l'anneau au niveau des chevilles, puis qu'il se redresse, en "choisissant" les instants où il peut agir sur l'anneau, et ceux où sa main doit impérativement abandonner cette tâche pour réaliser un rattrapage d'équilibre, balancier, saisie de la barre: il réussit cette acrobatie de manière brouillonne et grotesque, mais finalement très efficace: On peut dire que ce patient présente un excellent couplage posturogestuel, mais qu'il commet encore d'importantes erreurs métriques lui imposant une intense activité de correction posturale. *20 janvier. Apprentissage de l'ajustement spatial. Le patient fait un essai, avec l'aide de l'ergothérapeute, d'uriner en position debout: Il n'existe pas d'appui manuel à gauche dans sa chambre(!). Le patient place son fauteuil roulant un peu trop loin de la cuvette, ce qui implique nécessairement qu'il réalise un pas en avant: Il ne parait pas évident que le patient saura gérer cette situation ambiguë, à savoir a) réaliser un pas en avant si le fauteuil est garé trop loin de la cuvette, b) anticiper le problème A en avançant correctement le fauteuil près de la cuvette. Ce type de problème est souvent assez difficile à résoudre pour les cérébrolésés gauches récents, aphasiques et apraxiques. Par contre, le patient réalise un très bon travail sur l'abaissement et relèvement du pantalon, opération précédemment testée par le rééducateur dans l'exercice de l'anneau élastique. * Apprentissage perceptuomoteur, la technique de la « canne-obstacle: Marche avec obstacle transversal sur canne au ras du sol (il s'agit d'une petite tige en corde à piano semi-rigide très visible attaché horizontalement à l'extrémité inférieure de la canne du patient, (qu’il utilise de la main gauche). Comme le patient place sa canne au sol un peu en avant de ses pieds, cet tige transversale vient assez bien constituer un obstacle, repère visuel de réglage de la longueur de l'oscillation antérieure du membre inférieur gauche. Le premier essai est encourageant: le pas gauche triple son amplitude, par un saut (assez acrobatique du pied gauche )au dessus de la tige transversale. *25 janvier. troubles praxiques au membre inférieur gauche. Monsieur LEBSY, film vidéo 1) Le patient est filmé de face, en station assise. Le rééducateur propose au patient de reproduire des mouvements précis sur modèle, taper au sol du pied gauche alternativement près de lui, puis un peu plus loin: Devant ce modèle apparemment très simple, le patient échoue totalement: il ne peut reproduire le choc du pied au sol, mais garde un long moment le membre inférieur gauche soulevé, pied à 20 centimètres du sol. On avait déjà observé ce phénomène la veille, hors camera, en cherchant à lui apprendre à taper du pied sur ordre, ( il devait réaliser un nombre précis de coups, entre 1 et 3). On n'obtenais qu'une élévation du genou, avec, en fin de geste, non un choc au sol, mais un maintien indéfini du pied, comme suspendu, à 10 centimètre du sol. * Essai d'interprétation des troubles praxiques. Un tel comportement était difficile à interpréter dans le contexte de cette rééducation: L'exercice de frappe du pied était peut-être "confondu" par le patient avec les exercices de soulèvement du membre inférieur gauche réalisés en station debout à la barre, qu'il pratiquait en grande quantité durant cette période . On a vu que le patient mélangeait souvent deux exercices proches. Il s'agissait peut-être aussi d'un phénomène analogue à ceux observés parfois au niveau du bras gauche dans le test des deux tapes, où le patient survole la cible à percuter, sans pouvoir lancer sa main rapidement vers elle, comme si le bras était retenu ou même ramené par des fils invisibles dans sa position initiale de survol. Il faut préciser que ce jour, devant la camera, c'était la première fois, que le rééducateur demandait au patient ce type de travail. *Les intentions de ce film. A l'occasion de ce film, on avait l'intention de lui demander de reproduire différents nombres de coups, différentes forces, différentes amplitudes de "pas", mais on réalisa assez vite que les troubles praxiques étaient trop profonds, et qu'on ne pourrait rien objectiver. *2) Film vidéo suite. Le patient est debout, il marche avec appui manuel sur sa canne simple, et une aide mécanique minimale du rééducateur: On peut observer notamment l'esquive de l'appui sur le membre inférieur droit, l'absence de pas antérieur gauche, l'extraordinaire efficacité de l'équilibration statique (conservation infaillible du centre de gravité au dessus de la base de sustentation). On observe aussi un comportement évoquant une négligence unilatérale droite du patient vis à vis de la défaillance fonctionnelle de son membre inférieur droit, les recherches d 'appuis secondaires par la main gauche, les petits cris parfaitement couplés avec les oscillations de g( couplage posturo-émotionnel normal). On filme le test de l'anneau élastique autour des chevilles, très concluant, le patient réalise ses habituelles acrobaties, mais chute une fois, sans doute désorienté par l'éloignement des murs où il se trouve filmé, ce qui n'est pas le cas du site des entraînements quotidiens. *3) Suite du film vidéo: On observe enfin une séquence de marche avec obstacle transversal fixé sur la canne devant le pied gauche: Le résultat est assez intéressant, mais le patient se montre très brouillon, gesticulant, ce qui met de nouveau en évidence une dissociation fonctionnelle de son automatisme postural: Présence d'une bonne capacité à préserver automatiquement la position de g dans la surface de support, -Présence d'importantes erreurs métriques dans les ajustements posturaux réactionnels et anticipateurs, qui donnent du patient une fausse image de mauvais équilibre. * Conclusion de ce bilan filmé. On attend dans les semaines qui viennent des progrès à la fois dans la maîtrise statique(moins d'erreurs métriques) et dans l'"acceptation "(?) du déversement antérieur de g pour induire un allongement de l'oscillation antérieure du membre inférieur gauche. * Une apraxie de la marche? On peut se demander si ce patient ne présente pas la fameuse apraxie de la marche, dans la mesure où l'alternance droite-gauche parait vraiment bien longue à récupérer: Tout se passe comme si le patient ne pouvait brancher son activité intentionnelle au cours d 'une tâche, que sur l'action d'un seul membre inférieur, ici le gauche, oubliant alors complètement de faucher pour ramener le pied droit vers l'avant, ("négligence spatiale unilatérale droite?"). Pour parler d’une « apraxie de la marche » au sens strict, on doit peut-être se trouver en face de cette « dissociation posturolocomotrice », syndrome que je me permets de construire par analogie avec d’autres dissociations plus classiques en neurologie (on pense évidemment à la dissociation automatico-volontaire). De même que pour parler d'apraxie, au niveau d'un membre supérieur par exemple, il faut d'abord s'assurer que les troubles gestuels observés ne sont pas liés à un banal déficit moteur, il serait effectivement nécessaire, pour parler d'apraxie de la marche, que le patient dispose d'une régulation posturale suffisamment efficace pour qu'on puisse s'attendre à la présence d'un contrôle locomoteur de qualité comparable: C'est cette dissociation étonnante qui est justement observée chez notre patient. * Comparaison droite-gauche des négligences spatiales unilatérales. Nous pensons à un autre patient, (cérébrolésé gauche), où la négligence droite et l'apraxie sont présentes dans un contexte d'habileté posturale, ce qui distingue bien cette difficulté de la négligence spatiale unilatérale gauche des cérébrolésés droits, qui survient dans un contexte de dissociation posturogestuelle, ou, pour le moins, de moindre habileté posturale. * Apprentissage perceptuomoteur automatique. C'est à propos de l'histoire de ce patient que la notion d'apprentissage perceptuomoteur automatique s'est mise en place. Monsieur Lebsy était un patient aphasique, très peu accessible par des directives verbales, mais intelligent, cohérent, et positivement motivé, servi de surcroît par une émotivité riche et spontanément accordée à la réalité des situations. Dans ce contexte, nous avons découvert qu'il subsistait un gisement de modifiabilité du comportement moteur, dans la mesure où on parvenait à placer le patient dans une situation sensorimotrice clairement dichotomique, où un choix de la solution fonctionnelle la plus favorable puisse s'opérer. Ce principe a pu être vérifié au cours du réentrainement de la descente des escaliers. *Descente des escalier, le patient a réalisé cet apprentissage sur une période de 2 semaines, ce qui peut paraître très court,(mais on a vu plus haut que ce patient progressait plutôt par des acquisitions brusques, et non graduelles. Chaque jour, le patient était conduit en haut d'un escalier, où il retrouvait une situation immuable au plan sensorimoteur, et se voyait proposer un objectif fonctionnel auquel il adhérait pleinement: descendre les marche afin de parvenir en bas d'un demi étage. On lui permettait d'appuyer sa main gauche à la rampe, et on guidait sa descente selon une séquence gestuelle immuable: attaque de la marche inférieure en commençant par le pied gauche, puis regroupement du pied droit à ce même niveau. * Problème du genu recurvatum durant la descente d'escalier. a la première tentative de descente du pied gauche, qui impliquait une mise en charge du membre inférieur droit (qui restait toujours relativement déficitaire), le rééducateur fut contraint de déverrouiller le genu recurvatum spontanément adopté par le patient, au moyen d'une petite poussée vers l'avant appliquée au creux poplité droit. En effet, le patient "négligeait" relativement ce qui se passait à sa droite, et n'avait pas spontanément compris l'intérêt de fléchir son genou droit avant la mise en charge du membre inférieur: il se bloquait en recurvatum, bien que cette stratégie "négligente "ait eu pour conséquence de produire une brusque chute du bassin au moment du déverrouillage incontrôlé du genou, sur un membre parétique qui supportait le poids du corps. * Problème du déficit de flexion dans la descente d'escalier. D'autre part, le patient ne pouvait, faute de motricité intrinsèque du membre inférieur droit, et notamment en raison du déficit total des fléchisseurs de la hanche, dégager son pied droit de la marche supérieure, afin de regrouper les deux pieds sur la marche inférieure. * Impossibilité d’utiliser une autre séquence de descente d'escalier. Précisons que chez ce patient, la séquence de descente inverse, où le pied droit aurait attaqué la marche inférieur en premier, était impraticable, car le déficit important de fauchage du membre droit autour de la hanche gauche se traduisait par un croisement du membre inférieur droit devant le pied gauche, à moins que le rééducateur ne conduise (en le tirant passivement à droite),le pied droit vers une position correcte sur la marche inférieure. * Descente des escaliers: Apprentissage de la flexion du genou avant la mise en charge. Progression: 1). Dans un premier temps, le rééducateur produisait lui-même la flexion préalable du genou, (poussée au creux poplité), au moins 8 fois sur 10 essais, et faisait ainsi expérimenter au patient la différence de confort des deux situations: a) situation aidée : genou déverrouillé par le rééducateur ; on pouvait penser que le patient éprouvait une sensation agréable de mouvement fluide, sans secousse. b) situation sans aide : genou laissé en recurvatum par le rééducateur ; le patient ressentait sans doute le brusque déverrouillage du genou lors de la mise en charge du membre, mouvement brusque, plus inconfortable. * Poursuite de la progression. 2). Après quelques séances, on constata que le patient s’était "habitué" à ce que le rééducateur produise la flexion préalable du genou droit: 'il l'anticipait, s'attendait à ce qu'on lui apporte cette aide, et allait même, jusqu'à protester lorsque la poussée au creux poplité ne lui était pas fournie : il se tournait vers le rééducateur et agitait le haut du tronc en mimant la réprobation. 3). Dans les séances suivantes, l'aide à la flexion préalable du genou étant de plus en plus rare, le patient commença à assurer lui-même cette position préparatoire du genou, en guidant sa cuisse droite en avant par une rétroversion du bassin initiée au niveau de la hanche saine. * Suite de la descente des escaliers: apprentissage de la descente du pied parétique. Ensuite, on essaya avec succès une progression analogue pour le geste de transfert du pied droit vers la marche inférieure. Dans la première période, le rééducateur aidait presque systématiquement la descente du pied droit, par un guidage mécanique. Ensuite, le nombre des essais réalisés avec aide était progressivement réduit, de sorte que le patient perçoive bien le désagrément relatif de ne pas réaliser un mouvement continu et harmonieux. Lorsque le rééducateur omettait de descendre passivement le pied droit, ce qui freinait le patient dans son désir "d'en finir rapidement" avec cet escalier, il protestait, semblant reprocher au rééducateur de ne pas faire son travail... Mais dans cette période, le patient se mit aussi à tenter de faucher, comme pour résoudre plus immédiatement le problème qui l'agaçait visiblement. * L'enseignement principal de cette histoire: Concept d'apprentissage perceptuomoteur automatique. On eut ainsi l'impression de toucher du doigt ce que pouvait être un apprentissage perceptuomoteur automatique, fondé sur l'adoption intuitive par le patient de la stratégie la plus confortable ou "avantageuse" selon le terme de Damasio. Cette "adoption" pouvait s'opérer plus sûrement si elle bénéficiait d'un contexte motivationnel intense et d'une compréhension intuitive, par le patient, de la réalité des situations pratiques aménagées par le rééducateur. Fait remarquable, ce processus d'apprentissage était compatible avec un tableau clinique d’apraxie idéomotrice, d'aphasie grave et de très probable négligence spatiale unilatérale droite , troubles qui n'excluaient pas une kinesthésie globale suffisante pour assurer une habileté posturale étonnante et un excellent couplage posturo-émotionnel . * La thèse de DAMASIO (Erreur de Descartes). Il ne s'agit pas de nier que les émotions puissent perturber les processus du raisonnement dans certaines circonstances. Depuis des temps immémoriaux, on sait bien qu'elles le peuvent, et de récentes recherches ont bien montré comment les émotions pouvaient influencer de façon désastreuse le raisonnement. Il est donc d'autant plus surprenant - et c'est là une découverte - que l'incapacité d'exprimer et ressentir des émotions soit susceptible d'avoir des conséquences tout aussi graves, dans la mesure où elle peut handicaper la mise en œuvre de cette raison qui nous caractérise tout particulièrement en tant qu'êtres humains et nous permet de prendre des décisions en accord avec nos projets personnels, les conventions sociales et les principes moraux(L'erreur de DESCARTES pp 8). la capacité d'exprimer et ressentir des émotions est indispensable à la mise en œuvre des comportements rationnels. Et lorsqu'elle intervient, elle a pour rôle de nous indiquer la bonne direction, de nous placer au bon endroit dans l'espace où se joue la prise de décision, en un endroit où nous pouvons mettre en œuvre correctement les principes de la logique. Dans un certain nombre de circonstances de la vie, nous devons agir dans des domaines où règne l'incertitude : c'est le cas, par exemple, lorsqu'on nous demande de formuler un jugement moral, ou lorsque nous devons nous prononcer sur l'avenir d'une relation personnelle, . ou envisager les moyens de nous éviter la misère dans nos vieux jours, ou former des projets pour les années qui viennent. Dans ces circonstances, la capacité d'exprimer et ressentir les émotions, de concert avec les mécanismes physiologiques cachés qui la sous-tendent, nous aide à accomplir cette tâche redoutable consistant à prévoir un avenir incertain et à programmer nos actions en conséquence" (L'erreur de DESCARTES pp9). * Importance du cortex pariétal droit selon DAMASIO. Une deuxième idée de ce livre est donc que la perception des émotions ne porte sans doute pas sur des entités psychologiques fugitives, mais qu'elle correspond à la perception directe d'un paysage particulier: celui du corps. 'J'ai soigneusement observé des patients qui, à la suite de lésions cérébrales, ne percevaient plus du tout d'émotions, et cela m'a conduit à penser que cette capacité ne porte probablement pas sur des entités aussi impalpables qu'on l'avait cru jusqu'ici. Il est possible d'arriver à les cerner sur le plan du fonctionnement mental, et peut-être même de trouver les mécanismes neuraux qui les sous-tendent. Me séparant des conceptions neurobiologiques courantes, j'avance l'idée que les circuits neuronaux qui sont à la base de la perception des émotions ne sont pas seulement localisés dans ce que l'on appelle le système limbique, comme on le dit traditionnellement. Je pense qu'il en figure également dans certaines parties du cortex préfrontal, et aussi, et c'est plus important, dans les régions du cerveau où se projettent et où sont intégrés les signaux en provenance du corps.(L'erreur de DESCARTES pp 12). * Importance de la proprioception dans la perception des émotions selon DAMASIO. En gros, la perception d'une émotion donnée correspond à l'information sensorielle provenant d'une certaine partie du paysage corporel à l'instant t. Elle a un contenu spécifique (c'est l'état du corps) ; et repose sur la mise en œuvre des systèmes de neurones particuliers (il s'agit du système nerveux périphérique et des régions cérébrales qui intègrent les signaux relatifs à la structure et à la régulation de l'organisme)" (L'erreur de DESCARTES pp 12). . * Emotion et apprentissage selon DAMASIO. "un état corporel donné faisant fonction de " qualificatif », positif ou négatif, s'accompagne d'un mode de pensée correspondant : vif et créatif lorsque l'état corporel se situe dans les tonalités positives et plaisantes ; lent et répétitif, lorsque l'état corporel passe au déplaisant. Dans cette perspective, la capacité de percevoir des émotions représente un mécanisme permettant de détecter la bonne ou la mauvaise adéquation entre les adaptations de l'organisme et les circonstances extérieures. Et en ce qui concerne ces adaptations, j'envisage aussi bien celles dont l'être humain est génétiquement doté à la naissance, que celles qu'il a acquises durant son développement individuel, par le biais des interactions avec son environnement physique et social, qu'elles aient été volontaires ou non." (L'erreur de DESCARTES pp 13). * La technique de l'apprentissage perceptuomoteur automatique. Eclairé par ces citations de Damasio, je réfléchis à la possibilité d’un apprentissage moteur adapté à un contexte d’apraxie idéomotrice. Techniquement, ce type d'apprentissage suppose qu'on aménage une situation de travail que le patient puisse comprendre, et à laquelle il puisse adhérer affectivement. Cette situation doit être stable, de sorte que le patient puisse la retrouver à l'identique d'une séance à l'autre, mais où il soit possible au rééducateur de faire varier nettement un seul paramètre gestuel à la fois, tout en garantissant au patient, par une aide mécanique et/ou perceptive, la satisfaction de la réussite globale de l'action. Tout le problème consiste : -à choisir la situation fonctionnelle pertinente, -à sélectionner le paramètre sensible à faire varier, -et à maintenir la motivation par un dosage encourageant du nombre des succès et des échecs. *test des deux tapes. Les test d'apraxie idéomotrice étaient assez négatifs ; le patient faisait des erreurs principalement dans le versant moteur des actions, alors qu'il comprenait relativement bien le détail pertinent des tâches proposées, du moins dans les séries gestuelles très simples du type alternance de tapes avec la paume et le poing. Par contre, il fut seulement capable d'alterner une petite et une grande tape, et ne sut pas alterner une tape forte et une tape faible, et encore moins une série rapide et une série lente ( dans ce dernier cas, on était loin d'être certain que le détail pertinent de la tâche (taper sans rien modifier sauf, alternativement, accélérer et décélérer), avait même été compris par le patient). * Comparaison avec les performances d’un autre patient cérébrolésé gauche hémiplégique et aphasique, monsieur MACDAN. Constatation intéressante, le patient Lebsy était nettement moins performant que MACDAN pour les épreuves d'imitation de gestes asymétriques simples, (test des deux tapes), mais était très supérieur à lui dans l'acquisition de nouvelles stratégies, capacité de compréhension globale de l'utilité réelle d'une opération, perception et attente d'une phase manquante au sein d'une série gestuelle finalisée, comme dans l'exemple remarquable de la descente d'escalier. * Critique du test des deux tapes. Le test des tapes ne parait donc pas suffire à la prédiction de l'aptitude généralisée à acquérir des stratégies nouvelles dans le domaine posturogestuel. Sans être bien certain des termes classiques, on pourrait dire que MACDAN présentait un cas d'apraxie idéatoire grave, associée à une apraxie idéomotrice relativement modérée, ce qui n'est pas le cas le plus fréquent. * Apraxie et transfert fauteuil-lit, et fauteuil -WC. L'ergothérapeute a eu beaucoup de difficultés pour obtenir que Lebsy fasse ses transferts fauteuil lit, non pas par manque de coordination posturogestuelle, mais parce que la mise en place adéquate du fauteuil par rapport au lit, distance et orientation, n'était pas bien assurée, où on retrouve le thème des "erreurs métriques" des cérébrolésés gauches (dans un contexte d'habileté posturale qualitative), . Ce qui est remarquable, c'est que le patient MACDAN était vraiment assez performant dans l'imitation des gestes simples asymétriques du membre supérieur gauche, mais était encore très peu efficace dans la stratégie de transfert du fauteuil à une chaise, avec détour par la position debout à (phase qu'il réalisait pourtant très bien quand la barre d'appui n'était pas devant lui, mais à sa gauche. Macdan, quand il a la chaise à sa gauche et la barre devant lui, cherche toujours à aller directement à gauche, vers la chaise, et ne fais pas spontanément le détour par la barre, pourtant placée devant ses yeux. durant une dizaine de séances, je note un progrès dans cette situation répétitive de transfert fauteuil-chaise avec appui manuel devant lui. *26 février: fin de l'histoire du patient LEBSY. sortie du patient ce jour, retour en famille ... Le patient a finalement acquis l'autonomie w.-c. après des efforts importants. A. Albert, Marseille, vendredi 7 mai 2004.texte relu le mardi 11 mars 2008.