Outils pour une lecture thématique de l'histoire du patient AZRU.

La marche D’un hémiplégique gauche. Suggestions Pour une approche thématique de l’histoire du patient AZRU. (attention, fichier en cours de rédaction). INTRODUCTION. L’histoire de monsieur AZRU a été rédigé au jour le jour par un kinésithérapeute, commentateur-acteur à ses risques et périls, qui s’est efforcé de mener une sorte de reportage clinique minutieux et fidèle  de ce qu’il se passait « d’important » au cours des séances de réentraînement de son patient. Je reviens après des années sur un texte dont aucun des éléments significatif n’a été supprimé ou déplacé depuis sa rédaction. Cette histoire se présente comme une longue série d’observations cliniques et de réflexions où se sont entremêlés au fil du temps des évènements et des points de vue très variés sur la prise en charge rééducative d’un même patient. (Il est recommandé d’ouvrir aussi dans une nouvelle fenêtre le fichier contenant l’histoire détaillée du patient AZRU ou d’en avoir en main la version papier. Son déroulement particulier a résulté à la fois des orientations imposées par un programme rééducatif assez clairement défini au départ, mais aussi, évidemment, des réponses et découvertes attendues ou souvent surprenantes de ce patient, face aux tâches graduées que le rééducateur s’efforçait de lui aménager jour après jour. Le lecteur pourra tenter de saisir le document relatant l’histoire AZRU comme un tout, en accompagnant chacune de ses notes selon l’ordre chronologique de leur rédaction, au risque d’être désorienté par le foisonnement anarchique des faits et des interprétations que ce travail a accumulés, parfois avec un minimum de précautions didactiques. Il trouvera peut-être plus instructif et confortable de ne pas chercher à maîtriser le contenu d’emblée dans sa totalité contingente , mais de l’aborder progressivement à travers plusieurs lectures successives en fonction de centres d’intérêt particuliers. --Une première approche pourra consister à suivre dans le temps l’évolution de la récupération sensori-motrice de l’hémicorps parétique du patient, en portant un regard analytique sur la récupération fonctionnelle éventuelle des mouvements segmentaires des membres supérieur et inférieur gauches, en relation avec les actions thérapeutiques qui les ont pris en charge. On constatera que cette approche d’apparence localiste et traditionnelle du tableau clinique d’un hémiplégique gauche, possède une certaine cohérence . Elle prend le parti de se référer avant tout à des situations fonctionnelles « naturelles », à savoir la station debout et la marche rapide. Ce choix a été fait au risque d’une certaine impasse sur les informations qui pouvaient également être recueillies par un testing manuel classique de l’hémicorps parétique chez un patient attentif, et sécurisé par la position de décubitus dorsal sur table. ---Seconde lecture, dans la logique de l’objectifs principal fixé a priori pour le patient AZRU - la réappropriation d’une posture verticale et d’une marche sûres et autonomes-, on pourra ensuite reprendre l’histoire à son début en examinant comment, au niveau du corps entier, les composantes indispensables d’une habileté posturolocomotrice non dissociée ont été progressivement découvertes, identifiées et consolidées par le patient. Là encore, notre approche incitera le lecteur à élargir la perspective traditionnelle qui attribuait parfois une excessive priorité à la correction des boiteries et à la restitution cinésiologique de la symétrie du cycle locomoteur tel qu’on l’observe dans la « marche de couloir », et qui réduisait souvent l’habileté posturale à la capacité de réagir statiquement à des poussées manuelles extérieures. On tentera notamment de montrer l’intérêt pragmatique d’un inventaire exhaustif de l’équipement postural et locomoteur du patient dans toutes les directions de l’espace, à la recherche méthodique des secteurs lacunaires et de l’acquisition progressives de dispositifs redondants de protection contre la chute dans chacun de ces secteurs. ---La troisième relecture suggérée portera l’attention sur les difficultés spécifiques et les habiletés résiduelles qui structuraient les capacités d’apprentissage posturolocomoteur de ce patient, très probablement en relation avec une lésion cérébrale située dans l’hémisphère droit. On pourra ainsi observer une dissociation, en fonction de sa source verbale ou non verbale, d’une « même « action chez un patient qui par exemple, demeurait remarquablement habile à produire en temps réel certaines actions motrices précises, sur commande verbale du rééducateur, mais qui présenta une incapacité durable de réaliser les mêmes actions en réponse à des informations perçues- ?) comme une exigence de sécurité en provenance de son propre corps. On proposera aussi l’hypothèse de deux mécanismes différents produisant les boiterie, qui semblent précocement s’effectuer sur un mode anticipatoire en cas de lésion hémisphérique gauche, et , comme c’était le cas chez notre patient, sur un mode durablement réactionnelle en cas de lésion hémisphérique droite. ---Quatrième lecture : je propose de prolonger ce cycle de relecture en abordant au moins indirectement et avec la prudence que réclame ce thème très problématique, la place importante prise, dans cette histoire de rééducation posturolocomotrice, par des allusions aux « fonctions supérieures « . Les neuropsychologues abordent ces fonctions sous plusieurs angles, - « processes semi-automatiques de résolution de conflits entre schémas d’actions «  )SHALLICE), « supervision attentionnelle »(SHALLICE), « administration centrale de la mémoire de travail , « boucle phonologique » (BADDELEY), ou plus généralement « contrôle exécutif » (SERON, TULLER). A l’époque, le kinésithérapeute chargé de monsieur AZRU était devant un paradoxe : tandis que son appréhension des concepts cliniques et des modèles de la neuropsychologie était surtout métaphorique, il tentait néanmoins de programmer chez le patient une complexe restauration posturolocomotrice alors même que les instruments physiologiques et neuropsychologiques de cet ambitieux apprentissage thérapeutique, l’attention, la mémoire et plus généralement le contrôle exécutif du patient pouvaient présenter des déficits dont les conséquences posturolocomotrices n’étaient pas mesurables au départ. L’ approche conséquente de ce problème fondamental, depuis longtemps identifiée négativement par les neurorééducateurs, ne pouvait consister à surcharger de jour en jour l’exécutif conscient du patient par une masse croissante de conseils, précautions, et nouveautés gestuelles à mémoriser et « appliquer » dans des contextes dangereux et bien difficiles à évaluer en temps réel. face à cette situation d’incertitude, nous avons cherché à ménager une progression des tâches posturogestuelles obéissant à une double exigence : -Ne jamais déborder, sur une longue période de temps, les capacités de contrôle simultané de l’exécutif conscient , -Tendre à consolider et capitaliser les adaptations automatiques seuls capables de dispenser cet exécutif de la tâche insoutenable à long terme d’un multicontrôle direct(tâche pour laquelle il n’avait pas été construit par la « nature » , et encore moins reconfiguré par une lésion cérébrale de l’hémisphère droit). Ce dernier thème centré sur les fonctions supérieures nous conduira enfin à une impression clinique qui s’est progressivement imposée au rééducateur : Cette impression mettait en cause l’impact physiologique effectif de son programme de réentraînement : Ce patient, ou peut-être « son corps », qui s’efforçait quotidiennement de faire « ce qu’on lui demandait », n’a-t-il pas, de plus en plus consciemment, découvert dans son propre capital d’automatisme le moyen de « faire autrement », à travers des stratégies d’action plus efficaces et psychiquement plus élégantes que les modèles qui lui étaient initialement proposés de l’extérieur? Le lecteur partagera peut-être ma conviction: il me semble, à travers les observations étonnantes des dernières semaines de cette histoire, que la masse d’exercices chaque jour réalisée par le patient , pourrait bien avoir essentiellement servi à préparer le dévoilement d’un réseau neuronal épargné par la lésion, manifestement   plus efficace et « plus intelligent » que le patient et son rééducateurs réunis. (µnote aa : attention, ajouter ici une introduction sur le chapitre 5, thème de la sécurisation DU PATIENT et gestion du risque de chute. Sommaire. $a$ revue de quelques aspects analytiques de l’activité de l’hémicorps gauche. $b$ revue de quelques aspects du comportement posturolocomoteur au niveau du corps entier. $c$ revue de quelques aspects du comportement posturolocomoteur liés à la latéralité lésionnelle. $d$ revue de quelques aspects de la dimension exécutive consciente du comportement posturolocomoteur. $E$ Revue de quelques aspects de la sécurisation DU PATIENT et de la gestion du risque de chute. CINQ lectures thématiques de l’histoire AZRU. $a$ revue de quelques aspects analytiques de l’activité de l’hémicorps gauche. Outils de navigation(se reporter, pour une reprise détaillée, à l’histoire complète du patient AZRU, élément central de « LA MARCHE D’UN HEMIPLEGIQUE GAUCHE »). Navigation dans les bilans mensuels. On peut étudier les observations concernant l’hémicorps gauche dans les 5 bilans mensuels de l’histoire AZRU. Pour rejoindre l’examen de l’état orthopédique et trophique, aller à  (attention, supprimer le $): 1$b*2, 2$B*2, 3$b*2, 4$b*2, 5$b*2. Pour rejoindre l’examen des Troubles du tonus et des réflexes, aller à : 1$b*4, 2$b*3, 3$b*3, 4$b*3, 5$b*3. Pour rejoindre l’examen des troubles de la Sensibilité consciente et de la motilité intentionnelle, aller à: 1$b*5, 2$b*4, 3$b*4, 4$b*31, 5$b*4. Pour rejoindre l’analyse segmentaire de la marche, aller à : 2$b*19, 3$b*16, 4$b*12, 5$b*14. Pour plus de détails, on peut aussi  se reporter directement à l’histoire du patient telle qu’elle apparaît dans les observations journalières: Rechercher les termes anatomiques (ou la racine du mot), pied, cheville, genou, hanche, etc., et les principaux termes cinésiologiques, adduction, abduction, flexion, extension, etc. Z$exprec: Passage où j’observe durant un bilan manuel sur table une extension volontaire puissante précoce du Membre inférieur gauche. Z$effond: Effondrement en flexion du membre inférieur durant la phase d’appui du cycle de marche. Z$chuttr: Passages où j’observe durant la phase d’appui gauche, une bascule du bassin vers la droite en signe de  trendelenburg. z$devrg: Passage où j’observe ce que j’appelle une déviation rigide du membre inférieur sain, (DRMS), qui associe en station debout une abduction de la hanche droite (non parétique), à une adduction de la hanche parétique (gauche). Z$crois: Passages où j’observe un croisement du membre inférieur parétique qui accroche le membre inférieur sain durant la phase oscillante du cycle de marche. Z$chutrc: Passages où j’observe un genu recurvatum lors de la mise en charge du membre inférieur gauche parétique. Z$hanchanal : Lors de la marche, récupération précoce de la motilité analytique de la flexion de la hanche gauche en contraste avec ce qui pourrait être une solution par une boiterie en extension de la hanche droite. Z$verbtr: Passages où je décris la technique de stimulation verbomotrice en temps réel de la marche rapide, où des commandes verbales de mouvement du membre inférieur gauche sont injectées par le rééducateur à l’instant pertinent au cours du cycle de marche. Z$sef: Passages où j’utilise la technique de Stimulation Electrique Fonctionnelle, avec comme cible le nerf S.P.E gauche. Z$alcol: Passages où est utilisée la technique d’alcoolisation d’un tronc nerveux au niveau du mollet gauche. Z$astep: Passage où est décrite l’utilisation de l’orthèse de stabilisation de la cheville type ASTEP. Z$orthgen: Passages où est utilisée une orthèse d’extension du genou. Z$frott : frottement du pied gauche au sol au début de la phase oscillante du cycle de marche produisant un retard relatif de l’avance du membre inférieur et du bassin avec début de chute du tronc en avant. Fin des mots clés conseillés . Revue chronologique des observations journalières évoquant l’hémicorps gauche, et surtout le membre inférieur gauche. Outils de navigation : Dans ce chapitre consacré à l’hémicorps gauche, les semaines de l’histoire du patient sont marqués SS1a, SS2a, etc., alors que dans l’histoire AZRU, les semaines sont marquées « ss1, ss2, etc.  » sans lettre accolée; de plus, chaque note du présent fichier porte à sa fin une référence numérique encadrée par des tirets (par exemple : -3a-, -4a-, etc.), qui permet de se reporter à la note correspondante dans l’histoire AZRU, mais attention, ne pas ajouter de lettre accolée si on navigue dans le fichier de l’histoire AZRU. ss1a. On a examiné les déficits moteurs et sensitifs dans les conditions du bilan classique sur table, mais c’est en station debout et au cours de la marche que notre bilan fut le plus détaillé. Avec une vingtaine d’années de recul, je regrette de ne pas avoir, dans cette observation, pris le temps de comparer, à chaque phase du réentrainement, un examen détaillé sur table, et l’observation des progrès moteurs dans les conditions de l’activité posturolocomotrice. On sait que la situation de station debout et de marche crée des contraintes spatiotemporelles neuropsychologiques et exécutives telles que - vitesse des mouvements, nécessité d’assurer simultanément le mouvement local et le contrôle postural de tout le corps, situation de collaboration/compétition entre les deux hémicorps). Dans un contexte orthopédique et trophique relativement favorable, Le patient AZRU présente un déficit très profond au membre supérieur, et une parésie spastique de gravité modérée à la hanche et au genou, mais plus marquée au niveau du pied. Les mouvements syncinétiques de triple retrait et triple extension sont seuls présents, avec un déficit complet de l’éversion de la cheville, de l’action du moyen fessier et des rotateurs internes de la hanche gauche. La qualité remarquable de la sensibilité extéro et proprioceptive résiduelle aux deux membres est jugée de bon pronostic par l’équipe de réadaptation. *Déficits moteurs principaux apparaissant au cours de la marche: En situation de marche guidée, les signes majeurs de la parésie sont l’effondrement du membre inférieur gauche en phase d’appui, et l’inertie de ce membre avec frottement du pied au sol en phase oscillante -3A- . Quelle est la nature de ces déficits? Le membre inférieur gauche n’est pas purement et simplement paralysé ni en flexion, ni en extension  1b*8 ; c’est la négligence motrice qui domine  le tableau clinique: Le testing analytique contre résistance manuelle fait illusion, il existe un Contraste entre la forte extension du genou et la forte flexion de la hanche sous stimulation verbale et résistance manuelle observée sur la table d’examen, et , à la marche inattentive, l’effondrement spectaculaire du membre inférieur gauche en phase portante et son inertie relative en phase oscillante. *Démarche « unilatérale à deux demi pas » du membre inférieur droit -19A- : Durant la marche guidée, en phase oscillante, on note le frottement du pied gauche au sol, souvent accompagné par le classique double pas antérieur du membre inférieur droit. *Comment obtenir une marche précoce malgré ces déficits locaux du membre inférieur gauche ? -3A- Pour rendre possible un début de marche, le rééducateur doit guider totalement l’oscillation en avant du membre inférieur gauche qui sans cela reste inerte en extension, et de plus corriger par un écartement passif du pied gauche la tendance au croisement en adduction de la hanche, faute de quoi le pied gauche traîne au sol et le talon gauche accroche le pied droit au passage. L’effondrement en flexion du membre gauche en phase d’appui doit aussi être prévenu, soit par une orthèse bloquant le genou en extension, soit par une orthèse ASTEP stabilisant la cheville, ainsi que par la technique d’interpolation verbomotrice en temps réel d’un geste d’extension volontaire du membre inférieur. *Retrait de la grande orthèse d’extension du membre inférieur : On a remplacé l’orthèse de genou par une orthèse de stabilisation de la cheville type ASTEP qui stabilise latéralement le pied au sol, relève un peu l’avant-pied en phase oscillante, et contribue à lutter contre l’effondrement du membre en flexion lors de la mise en charge, en suppléant partiellement à l’insuffisance du triceps -19A-. *Interpolation verbomotrice de l’extension du membre inférieur gauche : Dans le cadre de la marche guidée rapide, le patient peut interpoler un effort volontaire d’extension du membre inférieur ; ce mouvement supprime l’effondrement en phase d’appui, mais avec des erreurs de datation si le rééducateur ne situe pas convenablement son ordre verbal en fonction du temps de réaction du patient et de la cadence du cycle de marche -3A- . *Observation d‘une première ébauche de flexion active de la hanche gauche : Au cours du film de la marche guidée rapide, on constate une première petite flexion active analytique de la hanche gauche bien datée dans la phase oscillante du cycle de marche -16A-; il semble bien que la stratégie « boiterie » qui opère « habituellement » par l’augmentation des amplitudes de la hanche droite ne soit pas spontanément adoptée par le patient. ss2a. *On note la consolidation de l’extension volontaire du membre inférieur gauche en phase d’appui,  mais aussi la lenteur persistante de la hanche gauche en phase oscillante: La phase portante de la marche s’effectue avec un léger genu flexum, on espère pouvoir muscler le membre dans cette bonne position antirecurvatum -24A- . *Mais le membre inférieur gauche parétique parait trop lent pour osciller de sa propre motilité, ce qui est péjoratif pour l’avenir, chez un patient dont l’hémicorps droit ne « boite » pas spontanément -27A-. Ss3a. *Epine irritative au niveau d’une griffe du deuxième orteil gauche, la pose d’un strapping supprime la douleur -30A- . *Premier retrait des aides mécaniques à la marche :, début de marche sans aide mécanique à l’oscillation du membre inférieur gauche, après un lancement de la dynamique par la technique de marche guidé rapide, On peut lâcher le patient durant quelques pas -36A- . *Influence persistante de la DRMS (déviation rigide du membre inférieur sain): On note toujours l’adduction anormale de la hanche gauche avec croisement du membre inférieur gauche contre le droit durant l’oscillation, la progression du corps est systématiquement déviée vers la droite ; Lorsque apparaît la DRMS, en station debout et dans la marche, on retrouve régulièrement cette adduction exagérée de la hanche gauche associée à une attitude rigide en abduction et légère flexion de la hanche droite -36A- . Ss4a. *Réapparition de l’effondrement du membre inférieur gauche en phase d’appui, le pas antérieur du membre inférieur droit est trop long, déviation rigide du membre inférieur sain, DRMS -39A- . *Efficacité de la stimulation verbomotrice sur l’extension en phase portante du membre inférieur gauche : On note un progrès de l’interpolation volontaire verbomotrice de l’extension du membre inférieur gauche en phase portante, réussite de 10 pas consécutifs -39A- . *Démarrage de la marche par flexion de la hanche gauche : on obtient un démarrage autonome de la marche par extension du membre inférieur droit associée à une avancée du membre inférieur gauche -43A- . *Habileté verbomotrice, mais verbodépendance dans le contrôle de la phase portante gauche : On observe Toujours la verbodépendance de l’extension du membre inférieur gauche en phase d’appui -43A- . *Déficit non compensé du moyen fessier gauche : Durant la phase portante de la marche sans canne, on note la nette insuffisance du moyen fessier gauche avec bascule du bassin en signe de Trendelenburg, bascule du bassin entraînant le tronc dans une chute à droite sans « boiterie de l’épaule « vers la gauche -49A- . *Progrès de l’endurance en station debout :Record de durée du contrôle de la station debout, le patient tient une minute en station debout sans canne, les membres inférieurs en fente latérale -51A- . *Première boiterie prenant en charge le déficit persistant de l’abduction de la hanche gauche en phase oscillante: durant un Exercice de marche lente à la barre avec écartement du pied gauche verbocommandé en temps réel en phase d’oscillation, le meilleur placement du pied gauche n’est pas obtenu par une abduction analytique de la hanche gauche, mais par une abduction relative de la hanche droite -55A- . Ss5a. Le test des mouvements volontaires réalisé chez un patient en décubitus sur la table d’examen et celui réalisé durant la marche inattentive produisent des résultats différents et complémentaires ;dans l’histoire de monsieur AZRU, c’est le contexte locomoteur qui a été privilégié au détriment du testing manuel classique. *Négligence motrice persistante en phase d’appui gauche : On note toujours un effondrement du membre inférieur gauche en phase d’appui-61A-. Ss6a. *Amélioration de la flexion de la hanche gauche dans le pas antérieur : Durant une marche lente le long d’une table, bon avancement du membre inférieur gauche verbocommandé en temps réel -66A- . *Travail lent du pas antérieur gauche avec écartement anti-croisement du membre gauche -67A- ;mais lors des chutes en avant ou en arrière, on note que les réactions de pas parachutes se font toujours au membre inférieur droit, jamais au membre inférieur gauche. *Progrès de l’écartement volontaire du membre inférieur gauche : Grâce au guidage verbomoteur, Le patient réussit 6 pas antérieurs gauches avec écartement volontaire du membre, puis on retrouve la détérioration des mouvements avec croisement en adduction du membre inférieur gauche et retour à une trajectoire de marche oblique en avant et à droite -70A- . *Déficit persistant de l’oscillation du membre gauche : En marche rapide, le membre inférieur gauche oscille trop lentement, le pied traîne au sol - 72A- . Ss7a. *La régression fonctionnelle « du lundi » touche la phase d’appui et la phase d’oscillation du membre inférieur gauche: Etat moteur régressif typique du lundi, réapparition de l’effondrement du membre inférieur en appui et de l’adduction anormale de la hanche en phase d’oscillation -73A- . *Progrès du membre inférieur gauche dans la station debout : le membre inférieur gauche participe à la stabilité du corps en station debout dans le triangle de support pied droit en arrière, canne et pied gauche en avant -74A- . *Variabilité persistante du contrôle de l’extension du membre inférieur gauche : Le même jour, durant la marche guidée rapide sans stimulation verbomotrice, la phase d’appui gauche est réalisée correctement en léger genu flexum, et à un autre moment, en effondrement du membre gauche -76A- . *Verbodépendance de la flexion-abduction du membre inférieur gauche : On ressent toujours la nécessité d’ajouter des commandes verbales d’avance du pied gauche en dehors, sinon on observe le retour du croisement du membre inférieur gauche en phase d’oscillation sous influence PERSISTANTE de la DRMS -81A- . *Meilleur contrôle volontaire de l’écartement du pied gauche durant l’oscillation -87A-. *Signe de TRENDELENBURG cumulé au cours de la marche sans canne: L’insuffisance du moyen fessier gauche et peut-être la présence d’une négligence motrice de ce déficit explique le signe de Trendelenburg cumulé(inclinaison progressive du tronc à droite et en avant qui s’incrémente à chaque pas) -88A- . Ss8a. *Labilité de l’extension en phase portante gauche : l’effondrement en genu flexum en phase d’appui réapparaît probablement en raison de la fatigue -99A- . *Progrès de la motilité proximale du membre inférieur gauche :Le progrès de la flexion de hanche gauche se confirme, Durant la marche guidée rapide, le kiné n’est plus obligé de pousser du pied le membre en avant pour assurer une phase d’oscillation suffisamment ample et rapide -9A9- . *Progrès de la motilité de l’articulation intermédiaire, le genou : Durant l’oscillation, on observe une amélioration de la flexion du membre inférieur gauche si on crie au bon moment l’ordre de soulever le pied du sol-112A- . *Intégration du pas antérieur gauche dans la marche lente avec canne tripode-113A-. Ss9a. *Progrès de l’écartement du membre inférieur gauche durant l’oscillation : La marche est réalisée en ligne droite et non plus en oblique vers la droite -117A-. *La DRMS en station debout est contemporaine du signe de Raimiste sur table : Sur table, on ne retrouve pas d’abduction volontaire analytique de la hanche gauche, mais un signe de Raimiste typique lorsqu’on sollicite l’abduction contre résistance manuelle de la hanche droite, (chez notre patient, on observe petite abduction involontaire symétrique de la hanche gauche ) -118A- . *Intégration dans les automatismes posturaux de la flexion de la hanche gauche : Le membre inférieur gauche commence à réaliser des pas de protection lors d’un début de chute en avant -121A- . *La motilité de la hanche droite contribue aux efforts de flexion ample de la hanche gauche : Un grand pas du membre inférieur gauche est réalisé volontairement avec une participation importante de la rotation interne de la hanche droite -122A- . *Bascule du contrôle de la phase portante gauche en genu recurvatum : En phase d’appui du membre inférieur gauche, on n’observe plus l’effondrement habituel, mais soit un petit genu flexum, soit un début de genu recurvatum -129A- . *Exercices de marche sur commande verbale de l’écartement à gauche du pied gauche, le pied droit devant lui aussi aller un peu à gauche, la ligne de progression du corps n’est plus déviée à droite -131A- . Ss10a. *Confirmation de l’évolution en genu recurvatum durant la phase d’appui gauche: En marche guidée rapide, on n’observe plus d’effondrement en phase d’appui, mais parfois un genu recurvatum-132A-. *Effondrement en appui gauche dans les virages à gauche :L’effondrement du membre inférieur gauche en phase d’appui est à présent surmonté dans les marches en ligne droite, mais réapparaît systématiquement dans les essais de virage à gauche -142A-. Ss11a. *Progrès dans le virage à gauche-148A-. *Boiterie « thérapeutique » en rotation de la hanche droite : La hanche gauche est toujours fixée trop en rotation externe, on compense partiellement ce défaut en sollicitant une boiterie « thérapeutique », qui fait appel à une petite accentuation de la rotation interne de la hanche droite durant la phase d’appui du membre inférieur droit-148A-. *Elargissement de l’espace d’action sollicitant l’abduction de la hanche gauche : On insiste sur les exercices de marche en pas chassé sur le côté gauche, et en arrière ;Bonne marche à gauche en pas chassé, mais marche en arrière très lente et verbodépendante-150A-. *Intégration imparfaite de la flexion de hanche gauche dans la dynamique de marche : L’oscillation antérieure du membre inférieur gauche est souvent trop ample par rapport à la faible dynamique de g en avant, ce qui explique , dans ce cas, la chute du corps en arrière gauche-156A-. Ss12a. Ss13a. *Reprise de l’entraînement après les fêtes. Ss14a. *Importance des épisodes de somnolences: Réapparition transitoire de l’effondrement en phase d’appui : Il ne s’agit sans doute pas d’un déficit primaire de la force d’extension du membre inférieur, mais de la négligence motrice qui dépend elle-même probablement du degré de vigilance du patient -170A-. *Lutte contre la tendance au genu recurvatum : En phase d’appui, le membre inférieur se place plus souvent en genu recurvatum, ce qui peut être diminué par des exercices préalables de transfert du poids en fente latérale sur les deux membres légèrement fléchis ; on note une bonne activité du quadriceps gauche au moment du transfert du poids sur le membre -172A-. *Le patient réalise quelques pas de marche au bras de son épouse -173A-. Ss15a. *Réapparition de la griffe douloureuse du deuxième orteil, avec une raideur en pied varus et grave détérioration de la marche. Réfection du strapping suivi d’une amélioration locomotrice-177A-. *Exercices d’appui unilatéral gauche statique genou fléchi visant la mobilité passive de la cheville en flexion dorsale-178A-. *Discussion sur l’incidence de deux facteurs, l’un périphérique, la douleur de l’orteil, l’autre central, le décalibrage de la référence de verticale lié à la baisse de vigilance-181A-182A-. *Effet ponctuel des séances d’entraînement : Le patient réussit mieux des marche latérale et des virages à gauche en fin de séance-183A-. *Réduction de l’héminégligence gauche : Comportement posturalement correct de la main droite à la barre selon le degré d’écartement du membre inférieur gauche, il n’y a plus héminégligence vraie, on sait que le membre inférieur a toujours été bien perçu, et sa position relative bien décrite par le patient-185A-. SS16a. *Le recurvatum du genou est diminué par la sef péronière -190A-. *Déficit persistant du moyen fessier gauche : Trendelenburg par déficit primaire du moyen fessier gauche en phase d’appui, on n’observe toujours pas de boiterie de l’épaule, le patient réalise seulement une correction réactionnelle de la verticalité du tronc après la pose du pied droit au sol et non une esquive anticipatrice par boiterie de l’épaule vers la gauche durant la phase oscillante du membre inférieur droit-193A- . *Le patient signale une douleurs de la hanche gauche à la marche-194A- ; avec la SEF, on obtient des parcours de Marche riches et variés. *Décision d’alcoolisation du nerf SPI : on enregistre la Meilleure performance de marche depuis le début, mais le jour de la visite médicale, lors de la marche sans SEF, on observe d’importants troubles toniques rendant le pied très instable : le pied gauche est douloureux, raidi en varus malgré l’orthèse astep, la décision d’alcoolisation du nerf spi est prise-195A- . *Description des résultats de l’alcoolisation : Pied sans douleur, disparition du genu recurvatum en phase d’appui, suppression du freinage de la dynamique en avant de g en phase d’appui, tendance à la chute en avant, marche plus rapide-196A- . *L’après midi , le patient est très somnolent, réapparition de l’effondrement du membre inférieur gauche en phase d’appui qu’on doit corriger par une stimulation verbale intense de l’extension du membre. Interprétation : le patient, ces jours-ci, marchait en recurvatum du genou, il ne « sait pas » qu’il doit à présent augmenter à nouveau sa poussée d’extension depuis l’alcoolisation du triceps sural -197A-198A- . ss17a. *Conséquences locales de l’alcoolisation : Apparition d’une pronation volontaire du pied, (long péronier) contrôlable par une résistance manuelle sous la tête du premier métatarsien ; la flexion plantaire est associée à présent à la pronation, mais la flexion dorsale est toujours associée à la supination, la flexion avec éversion reste impossible-199A-. *Retentissement majeur de l’alcoolisation sur la marche: on note l’accélération de g en phase d’appui gauche, l’adduction de la hanche gauche et l’abduction de la hanche droite (DRMS), et l’effondrement en flexion du membre inférieur gauche en phase d’appui -200A- . *Recrudescence des chutes à gauche : On observe une nouvelle tendance à la chute à gauche, sans doute à cause de la perte de la contribution du triceps sural dont la spasticité freinait le déversement à gauche du centre de gravité, (je rappelle que la hanche était toujours fixée en rotation externe permanente) -201A- . *Difficile intégration globale par le patient des conséquences locales de l’alcoolisation : on met en œuvre une boiterie thérapeutique en abduction de la hanche droite Pour éviter la chute à gauche, on insiste sur un travail du pas chassé à gauche avec compensation par l’abduction de la hanche droite sollicitée pour ouvrir le compas écartant le pied gauche, et stimulation verbale en temps réel de l’extension du genou gauche comme en octobre -203A- . *Le triceps gauche fait défaut dans le virage à gauche : On note toujours des chutes à gauche durant les virages à gauche, il est clair que l’absence du triceps n’est pas compensée -206A- . *La marche en biais à droite se fait sans chute :On observe quelques pas sans chute à gauche si la marche est demandée en biais vers la droite, par flexion et abduction de la hanche droite, et flexion et adduction de la hanche gauche -207A- . *Le lestage du bassin évite les chutes à gauche : La marche rapide en ligne droite est réalisée sans chute, si on place un lest de 5 kilos à la ceinture à droite, mais malgré l’ajout de ce lestage , on note la réapparition de la chute si on demande un virage à gauche -208A- . *Intégration globale très progressive des conséquences de l’alcoolisation : On enregistre peu à peu l’Effacement des séquelles posturales de l’alcoolisation, notamment disparition de l’effondrement du membre inférieur gauche en phase d’appui ; On note encore l’influence insuffisamment compensée du déséquilibre créé par la disparition du triceps gauche: le débattement frontal de g est encore calé trop à gauche, avec un risque de déversement et de chute à gauche imparables -209A- . *Apprentissage graduel de la référence frontale du centre de gravité: On retire progressivement le lestage, avec de bons résultats sur la posture et les chutes -210A—215A- . ss18a. *Déficit persistant du moyen fessier gauche : Devant la persistance des chutes à gauche par insuffisance tonique de l’abduction de la hanche gauche, essai décevant de sef sur le moyen fessier gauche -221A-. *Efficacité du lestage : Le port du lest permet d’éliminer le croisement du membre inférieur gauche en phase oscillante -222A-. Ss19a. * On essaye d’augmenter la raideur de l’orthèse astep : Le déficit du triceps gauche provoqué par l’alcoolisation est toujours assez mal compensé : on double l’orthèse astep ce qui permet d’obtenir le premier virage à gauche sans chute depuis l’alcoolisation; On obtient une très bonne marche avec orthèse doublée, puis, à la fin de la séance, aussi avec l’orthèse simple -226A-. *Meilleure intégration des abducteurs de la hanche gauche dans la marche : Bonnes séquence de marches avec résistance du patient à des poussées imprévues vers la gauche appliquées manuellement au bassin en phase d’appui gauche (KABAT) -227A-. Note de synthèse (a) : revue de quelques aspects de l’activité du membre inférieur gauche , incidence sur le comportement posturolocomoteur. La relecture de cette histoire permet de mettre en évidence quelques faits : L’utilisation presque exclusive d’une approche rééducative centrée sur la station debout et la marche généralisée s’est accompagnée de certains progrès du contrôle moteur notamment au niveau de la hanche gauche. La flexion active de la hanche en phase d’oscillation était à peine ébauchée lors des premiers pas(ss1), mais elle s’est confirmée au cours des mois suivants (ss4 , ss6, etc.) , rendant progressivement moins indispensable la mobilisation passive initiale du membre inférieur gauche, sans pour autant supprimer totalement le frottement occasionnel du pied gauche en phase oscillante (ss19). L’abduction de la hanche gauche apparaît plus tardivement (ss7, ss9, ss11) et progresse imparfaitement jusqu’à la fin du séjour (ss18, ss19. l’évolution de la rotation interne de la hanche gauche a été nulle durant tout le séjour du patient, la remise partielle dans le plan sagittal du membre inférieur gauche n’étant le fait que d’une boiterie compensatrice tardive en rotation interne de la hanche droite(ss9, ss11). La poussée d’extension globale du membre inférieur, d’emblée puissante lors des examens du patient sur la table, s’est montrée très déficiente dans le cadre de la phase d’appui de la marche(négligence motrice) ; l’effondrement du membre en phase d’appui a été progressivement contrôlée grâce au port de l’orthèse astep et à la stimulation verbale d’un supplément d’effort, dès les premiers pas, mais aussi après l’alcoolisation du nerf SPI(ss1, ss16). l’évolution de la stabilité du pied gauche en phase d’appui s’est révélée nulle ou même péjorative, ce qui n’a pu être pris en compte efficacement que par le port d’une orthèse de type astep(ss1), et aussi par la pose précoce d’un strapping d’orteil(ss3) et une alcoolisation de la région du nerf SPI intervenue quelques semaines avant la sortie du patient(ss16). Le contrôle de la position du genou en phase d’appui n’a pas cessé de fluctuer durant toute la période : il passe d’un effondrement initial(ss1) à un léger flexum(ss2, ss4), puis une alternance de flexum et de recurvatum (ss7, ss8) puis à un développement d’un recurvatum systématique(ss13,ss14) sans doute aggravée par la raideur du triceps et le pied varus douloureux(ss16), pour enfin revenir à une position de flexum modéré après l’alcoolisation et la compensation de ses effets aigus sur la phase d’appui (ss17). $ $b$ revue de quelques aspects du comportement posturolocomoteur au niveau du corps entier. Outils de navigation . Navigation dans les 5 bilans mensuels successifs de l’histoire AZRU. Pour rejoindre l’examen de la fonction posturolocomotrice, aller à (attention, supprimer le $): 1$b*9, 2$b*5, 3$b*5, 4$b*4, 5$b*5. Pour rejoindre l’examen des aspects généraux de la marche, aller à: 2$b*11, 3$b*8, 4$b*4, 5$b*6. Pour une revue Dans les notes journalières de l’histoire du patient: rechercher les termes (ou la racine du mot) tels que locomoteur, marche, chute, réaction, anticipation, équilibre, boiterie, dérive, ralentissement, accélération, station debout, tronc, etc. Rechercher aussi les mots clés suivants (en supprimant le $) : Z$straprox : stratégie d’équilibre centrée sur la mobilité coordonnée des degrés de liberté des hanches et du tronc. Z$stradist : Stratégie d’équilibre centrée sur un contrôle de la position des chevilles, avec gel relatif des degrés de liberté des hanches et du tronc. Z$strapl: Passages où est évoquée une stratégie rééducative posturolocomotrice, dans laquelle posture redressée, équilibre et locomotion pluridirectionnelle sont intégrés dans une même habileté. Z$decmp: décision thérapeutique, choix de la stratégie de développement précoce de la marche rapide. Z$decpl: décision thérapeutique d’entraînement posturolocomoteur. Z$devers: Chute par déversement dans laquelle la perte d’altitude du centre de gravité peut résulter d’une bascule du corps autour des pieds, sans rupture de l’attitude globalement redressée du tronc et des membres inférieurs. z$chuta: chute en avant. Z$chutd: chute à droite. z$chutp : chute en arrière. Z$chutg : chute à gauche. Z$chuts: aspect subjectif de la chute.  Z$chuter: Passages où j’examine la thérapie des chutes. Z$chutc: passages où j’examine le problème de la cause des chutes. Z$derpost: passages où j’observe une dérive posturale lente : Chez un patient debout sans appui secondaire, on note un déplacement lent systématique du centre de gravité à l’intérieur de la « région de réversibilité » . Z$chuttr: Passages où j’observe durant la phase d’appui gauche, une bascule du bassin vers la droite en signe de « trendelenburg. z$devrg: Passage où j’observe ce que j’appelle une déviation rigide du membre inférieur sain, (DRMS), qu’on pourrait peut-être appeler hémirétropulsion, en référence à la classique posture en rétropulsion» que présentent souvent les personnes âgées après une chute grave ou un alitement » Z$crois: Passages où j’observe un croisement du membre inférieur parétique qui accroche le membre inférieur sain durant la phase oscillante du cycle de marche(j’interprète ce trouble comme un manque de fauchage, traduisant le déficit typique de boiterie anticipatrice des cérébrolésés droits). z$lacheba : le patient lâche une barre d’appui sans anticiper la chute, alors même que cette prise manuelle secondaire était indispensable au maintien de sa posture redressée. Z$dispg: Passages où j’observe une dissociation posturo-gestuelle, où le patient réalise des gestes locaux sans les ajustements posturaux anticipateurs qui auraient permis que ces gestes ne provoquent pas un début de chute. Z$boit: Passage où je discute le problème de l’interprétation du phénomène de boiterie des hémiplégiques droits et gauches. Z$reac: Passages où j’observe la présence d’une réaction posturale ou l’absence d’une réaction posturale que j’attendais. Z$antic: Passage où j’observe une anticipation posturale ou l’absence d’une anticipation posturale que j’attendais. Z$habpa: Passages où j’évoque ce que j’appelle l’ »habileté posturale « automatique typique des cérébrolésés gauches Z$guid: Passage où j’utilise la technique de marche guidée rapide Z$apsec: Passages où je discute le problème des difficultés typiques des cérébrolésés droits dans la gestion des appuis secondaires manuels. Z$lest: Passages où j’utilise une technique de lestage asymétrique du bassin, sac de grenaille entre 1 et 3 kg fixé à une ceinture en regard du moyen fessier côté non parétique. Z$ceint: Passages où sont évoquées les technique de marche guidée avec dissociation des ceintures scapulaire et pelvienne. Z$sett: passage où je discute de l’orientation de l’attention vers une activité motrice automatique (cf. Massion « setting » , SERON et VAN DER LINDEN « amorçage »). Z$ralent: Passages où je recherche l’acquisition du contrôle du ralentissement de la vitesse de marche ou de la réduction du différentiel entre vitesse du tronc supérieur et vitesse des pas. Z$deccan: différentes décisions thérapeutiques concernant l’utilisation de la canne. Z$decap: décision de supprimer l’accrochage manuel à la barre, et de solliciter plutôt un appui manuel à plat le long d’une table. Z$progl: ligne de crête des meilleures performances à la marche. Z$progp: ligne de crête de la progression du contrôle postural. Z$regres: Série des épisodes de régression de la fonction posturolocomotrice. Commentaires sur les chutes typiques du patient AZRU. Dans la suite de ce texte, j’utiliserai une distinction schématique entre chute par effondrement, et chute par déversement, distinction qui peut être imagées par la différence de comportement d’un collier de perles et d’un soldat de plomb. Chute par effondrement La première fraction de seconde d’une chute par effondrement est perçue par le kiné (qui se place derrière le patient, et protège manuellement sa posture redressée), comme UNE soudaine perte d’altitude du corps : le tronc du patient lui « glisse des mains » verticalement, tandis que les segments de ses membres inférieurs se replient les uns sur les autres, un peu à la manière des perles d’un collier qu’on maintient un instant suspendu , puis qu’on laisse glisser au sol. Chute par déversement. Lorsque s’amorce une chute par déversement, cependant, le kiné n’est pas d’abord alerté par une perte d’altitude du tronc, mais par l’amplitude du déplacement horizontal de  la partie supérieure du corps. En français, le langage commun fait bien la distinction entre « s’écrouler sur place », et « s‘étaler de tout son long ». Dans l’effondrement, la géométrie posturale du corps redressé est d’emblée brisée sous l’action de la gravité : Les différents modules articulés, tronc, cuisse, jambe, pied se replient les uns sur les autres en suivant les contraintes anatomiques de chaque articulation. Dans le déversement, la même force de gravité déplace le corps vers le sol sans nécessairement briser sa géométrie. Si nous désirons approcher de plus près la réalité, nous devons à coup sûr affiner cette distinction schématique : Dans une chute par effondrement, si la perte d’altitude se poursuit jusqu’au sol, (ce qui est évidemment le scénario à éviter prioritairement), la chute initialement verticale va très tôt s’accompagner d’un déversement dans une direction horizontale déterminée. Il est certes possible de rester sur ses pieds tout en passant très rapidement de la position redressée à l’accroupissement total, bassin sur les talons, et menton sur les genoux ; mais ce n’est jamais ainsi que nos patients s’effondrent ! Dans une chute par déversement, la tête ne décrit pas toujours un parfait arc de cercle dont le rayon serait égal à la longueur du corps du patient, et le centre le « point » de contact de ses pieds au sol : La dérive horizontale du tronc est souvent induite par un effondrement d’un des membres inférieurs, généralement le membre parétique, ce qui entraîne une brusque perte d’altitude asymétrique du tronc et détermine du même coup la direction du déversement. Z$effond: Effondrement en flexion du genou durant la phase d’appui du membre inférieur gauche parétique. A première vue, une chute par effondrement durant la phase d’appui de la marche signale tout bonnement une parésie grave des extenseurs du membre inférieur. Mais pour être mécaniquement correcte, cette interprétation est trop réductrice : elle méconnaît un symptôme possible , la « négligence motrice » . Le patient AZRU possède en effet un quadriceps très efficace lorsqu’on le teste manuellement sur table (en sollicitant un effort maximal par une consigne verbale très suggestive, c’est-à-dire en lui hurlant l’ordre de bloquer son genou ). Pourtant, durant la locomotion, notre patient, comme de nombreux cérébrolésés droits récents , ne découvre pas spontanément le risque de chute qu’il encourt à mettre en charge sans aucune précaution son membre inférieur gauche parétique. Le comportement « négligent » en phase portante du membre parétique ne se retrouve pas chez les cérébrolésés gauches qui savent très spontanément anticiper le risque d’effondrement du genou, soit en esquivant l’appui dans une boiterie utile, soit en mettant en jeu si nécessaire un surcroît d’effort d’extension mécaniquement adapté à la défense de l’altitude du centre de gravité de leur corps (g). Chez ces patients cérébrolésés droits, on peut aussi vérifier que le même groupe musculaire apparaît « paresseux » lorsqu’il doit être impliqué dans une activité posturale globale, mais se montrer relativement plus disponible pour des actions à finalité gestuelle locale ; ce trouble dissocié typique des cérébrolésés droits pourrait être nommé une dissociation posturogestuelle, par analogie avec la classique dissociation automatico volontaire des cérébrolésés gauches. On peut remarquer d’ailleurs que non seulement ces patients négligent, dans l’instant, la parésie de leurs muscles extenseurs lorsqu’ils sont en situation d’action posturale antigravitaires, mais aussi qu’à moyen terme, ils apprennent très lentement à tirer des conséquences utiles pour leur sécurité des incidents posturogestuels qui les surprennent et encore moins de leurs chutes. Z$chutcum: test de la chute par dérive cumulée, en station debout, chez un patient qui peut se maintenir en équilibre durant plus d’une minute, la chute à gauche sera très probable à court terme si on demande au patient de «  taper » en cadence du pied droit au sol : à chaque frappe du pied droit, G se décale légèrement vers la gauche, au lieu de venir se recentrer dans la base de support. z$derivg : dérive lente à gauche  : Dans les cas d’équilibre très précaire, la «  dérive lente à gauche» de G se produit même si on ne la rend pas plus sensible par des frappes répétées du pied droit : le patient placé debout et lâché va chuter à gauche en quelques secondes. Revue des aspects posturolocomoteurs de l’histoire AZRU. Dans ce chapitre consacré au point de vue posturolocomoteur, les notes sont classées par semaines, marquées SS1b, SS2b, etc., alors que dans l’histoire AZRU, les semaines sont marquées « ss » sans la lettre b accolée. Ss1b. *Application de la technique de marche guidée rapide avec aide mécanique puis stimulations verbale en temps réel de l’extension du membre inférieur gauche en phase d’appui-3B-  : Le patient est énergiquement entraîné dans un déplacement vers l’avant, sécurisé par un guidage manuel au niveau de la ceinture; A chaque cycle de pas, le patient réagit très activement à l’avance rapide de son centre de gravité imposée manuellement par le kiné ; son membre inférieur droit réalise des oscillations antérieures amples et bien datées, mais avec une composante d’abduction anormale de la hanche droite, tandis que son membre inférieur gauche oscille très peu et demeure inerte en adduction de la hanche. Pour rétablir un cycle plus équilibré, le kiné doit symétriser l’abduction exagérée du membre inférieur droit par le guidage mécanique de l’oscillation du membre inférieur gauche dans une flexion abduction de la hanche d’amplitude et de vitesse équivalentes à celle du membre inférieur droit. La phase portante du membre inférieur gauche est aussi aidée mécaniquement par une orthèse d’extension du genou standard ou stimulée par une commande verbale suscitant une augmentation de la contraction des extenseurs du membre. *Marche guidée rapide et déviation rigide du membre inférieur sain (DRMS) -10B- : Je désigne par « déviation rigide du membre inférieur sain » (DRMS) un phénomène tonicopostural involontaire apparaissant chez des patients hémiplégiques, à chaque tentative de mise en station debout, dans lequel le membre inférieur non parétique tends à repousser rigidement le sol non pas verticalement, mais dans une direction déviée en arrière et vers le côté parétique ; il s’agit d’une stratégie posturale involontaire en réponse à la mise en station debout, qui met en jeu une activité musculaire globale et énergique de la musculature des deux membres inférieurs dont la résultante est une attitude en extension des deux genoux, et légère flexion abduction de la hanche non parétique et le plus souvent une adduction de la hanche parétique. Cette activité tonique remarquable de la hanche et du genou non parétique peut souvent constituer l’obstacle le plus important à la récupération posturolocomotrice initiale; les contractions musculaires très intenses que la DRMS établit résiste à tout autre schème d’attitude , et ramène systématiquement le membre non parétique dans la même position de référence lorsqu’on a réussi à l’en écarter passivement. La drms semble bien représenter la forme asymétrique que prend chez les hémiplégiques le phénomène de « rétropulsion » symétrique souvent observé chez les personnes âgées dans certaines conditions traumatisantes. Incidence de la DRMS sur l’activité du membre inférieur droit dans les phases du cycle de marche : Phase portante du membre inférieur droit: Durant les premiers essais de marche guidée rapide de monsieur AZRU, La prise en charge par le patient du poids de son corps sur le membre inférieur droit non parétique n’est pas normale ;une anomalie posturale apparaît dès La station debout initiale qui précède le premier pas ; elle met en évidence la mise en jeu de la stratégie posturale que j’appelle DRMS. Le patient ne place pas spontanément son centre de gravité à la verticale du pied droit qui constitue pourtant la base de support la plus fiable  d’un appui unipodal normal; il repousse violemment le sol et envoie son corps en arrière et à gauche, lourdement appuyé sur la poitrine et les bras du kiné qui est placé derrière lui. Dès que le kiné commence à guider le bassin en avant, la gestion de l’avance de g à altitude constante se réalise grossièrement par une forte extension du membre inférieur droit mais durant laquelle l’avance de g n’est pas accompagnée, mais combattue par les contractions globales de ce membre qui repoussent le corps en arrière et à gauche. Phase oscillante du membre inférieur droit: Au cours du guidage énergique du bassin en avant et à droite alors que le pied droit est bloqué au sol par le poids du corps, le kiné peut percevoir qu’il doit surmonter la raideur des muscles de la hanche dont la résultante est une attitude rigide de flexion et d’abduction). Cette mobilisation forcée écarte le membre inférieur de sa position de référence déviée; on peut ainsi penser que le pas en avant et à droite du membre inférieur non parétique qui se produit lorsque le pied droit quitte le sol n’a pas a être commandé explicitement par le patient ; ce pas antérieur replace simplement le membre dans la position de référence initiale de la DRMS, stratégie posturale qui s’impose puissamment à sa volonté. La technique de marche guidée rapide aboutit donc à une locomotion presque entièrement artificielle : Durant la phase d’appui du membre inférieur gauche, la modulation de la force d’extension du membre parétique est réussie grâce au port d’une orthèse rigide, ou à l’aide d’une stimulation verbale en temps réel finement datée, tendis que dans sa phase d’oscillation le membre gauche est totalement guidée par le kiné. La vitesse relative du bassin et des épaules est d’instant en instant régulée de l’extérieur; lorsqu’on entraîne mécaniquement le corps vers l’avant à une allure suffisante, l’équilibre du tronc dans le plan frontal est assuré par la dynamique , et le patient demeure captif du plan sagittal aussi facilement qu’une bicyclette lancée sans son maître. Le patient subit le déplacement qu’on imprime à son corps, sans moduler ni entretenir sa vitesse, de sorte que sa progression est gravitationnelle, soit uniformément accélérée avec chute finale en avant, soit uniformément ralentie avec chute finale en arrière. On peut vérifier après de nombreux essais que le patient accepte d’être entraîné dans une marche guidée rapide, mais ne peut, à ce stade, ni démarrer, ni accélérer ou ralentir, ni stopper par lui-même le cycle locomoteur qu’on lui impose. *Je n’ai pas posé à l’époque la question de l’incidence de la drms sur la survenue de ce que j’appelle la démarche « unilatérale à deux demi-pas », comme on le notera à l’observation -19- de l’histoire du patient. Ss2b. *Premier démarrage actif de la marche : Au démarrage de la marche guidée rapide, à partir de la position d’appui du tronc en arrière gauche de la DRMS, on réussit une modulation verbomotrice de l’acceptation par le patient du déversement antérieur du tronc, le patient remarque que le démarrage de la marche est plus fluide ; il s’agit d’une première jonction entre station debout en DRMS et déversement antérieur de g permettant les premiers pas -15B- -24B-. *La DRMS s’oppose au transfert assis-debout : Lors des premiers essais de passage assis-debout à la barre, on se heurte à la DRMS, le bassin s’avance et s’élève au dessus du pied droit, mais au voisinage de la verticale, au lieu du passage en station hanchée sur le membre inférieur droit qu’on attendait, il se produit un petit saut correcteur du pied droit en avant et à droite reconstituant la position finale typique de DRMS -25B-. *La marche guidée rapide affaiblit la DRMS et favorise une station debout plus normale: Le patient sort un peu de la stratégie de DRMS dans le transfert assis-debout à la barre, il tient debout durant plusieurs secondes immédiatement après avoir réalisé quelques pas de marche guidée rapide, mais il faut aussi que le kiné guide manuellement (modelage) le bassin au dessus du pied droit ; il semble que l’imprégnation du patient(setting- amorçage) par le défilement du flux visuel et proprioceptif engendré par une rapide progression en avant du corps, aide immédiatement le patient à sortir de la stratégie de DRMS, (hémirétropulsion statique) : Ainsi, la technique de locomotion guidée rapide prépare, dans l’espace d’action posturolocomoteur, la future jonction entre la marche et la station debout -26B-. Ss3b. *On note des progrès en marche guidée rapide, mais pas de boiterie : Le patient est globalement plus actif, mais on n’observe aucune boiterie de l’hémicorps sain qui prendrait en charge l’oscillation du membre inférieur gauche -27B-. *On note que le patient a conservé une bonne perception de son corps, cohérente avec les résultats de son bilan de la sensibilité positionnelle du membre inférieur-33B-. *Patient plus entreprenant, il peut réaliser sans aide 2 cycles de pas sur sa lancée-36B-. *Gros progrès de la station debout sans aide mécanique du kiné mais sous stimulation verbomotrice en temps réel, la consigne répétée par le kiné est : le thorax doit se diriger vers la canne-37B-. Ss4b. *En station assise au bord d’une table, Le patient signale verbalement le début de sa chute, mais ne peut corriger activement le sens du mouvement qui amorce cette chute-41B-. *En station debout, on observe une dérive posturale lente du corps en direction d’une chute en avant après 20 secondes, avec pour la première fois un petit pas en avant automatique du pied droit ébauchant une réaction parachute d’amplitude et d’intensité encore insuffisante, mais bien dirigée et datée, (préfigurant une jonction entre station debout et marche en avant)-42B-. *Le patient devient régulièrement capable de sortir de l’attitude rigide arrière gauche de la DRMS et de démarrer activement la marche, par une acceptation du déversement antérieur de g préalable à un mouvement du membre inférieur droit, ce qui confirme une première jonction dans l’espace d’action posturolocomoteur entre station debout et marche en avant-43B-. Reconstruction de l’espace d’action posturolocomoteur : Importance de la jonction entre station debout contrôlée, acceptation du déversement antérieur de g, et démarrage des pas en avant : le démarrage de la marche à volonté va précéder de plusieurs semaines le processus inverse, à savoir le contrôle de la transition entre la marche et la station debout arrêtée. Peut-on interpréter ce progrès en disant que le patient a appris en priorité à accepter le déplacement en avant de g, grâce au setting ou à l’effet d’amorçage produit par la technique de marche guidée rapide ? La date du premier contrôle réussi de la station debout facilitée immédiatement après une marche guidée rapide sur quelques cycles de pas fut notée le 19 octobre en fin de deuxième semaine -26-. *Le patient devient capable d’une marche sur trois pas sans aide mécanique, mais au prix d’une consignes verbale en temps réel prononcée par le kiné d’une voix très forte-44B-. *Elargissement de l’espace d’action posturolocomoteur avec changements des points d’appui au sol des pieds et de la canne : Exercices de station debout mobile avec changements d’appuis des pieds et de la canne, à la recherche de débuts de chutes avec réactions parachute éventuelles-45B-. *Confirmation de la grande dépendance verbomotrice du patient, il est parfaitement capable de déceler l’erreur mécanique mais pas de la corriger directement sur un mode perceptuomoteur-46B-. *Les erreurs de datation de l’effort d’extension volontaire du membre inférieur en phase d’appui ne peuvent être corrigées qu’après interruption de la marche : il faut revenir à zéro, puis énoncer à nouveau la consigne-46B-. *Mauvaise gestion des appuis manuels secondaires : présence d’une sorte de DRMS du membre supérieur droit qui manipule anormalement la canne, la marche sans canne est aussi facile qu’avec canne, la canne est utilisée inefficacement par le patient-49B-. *Record de durée en station debout, une minute -51B-. *En station debout, progrès dans le lâcher de la barre : lors de la chute en arrière qui suit immédiatement le lâcher, (on n’a pas observé encore d’anticipation posturale), mais on note une bonne réaction posturale de rattrapage -58B-. Ss5b. *Progrès dans la réversibilité posturolocomotrice, contrôle du démarrage et de l’arrêt de la marche dans une même séquence : Le patient réussit pour la première fois à réaliser successivement une station debout de quelques secondes, un démarrage de la marche par déversement antérieur de g, puis après quelques pas, un ralentissement de la marche avec arrêt sur ordre verbal du kiné, suivit d’une station debout autonome de quelques secondes , (mais la vitesse de l’avance de g est peut-être parvenu par hasard à la valeur zéro au voisinage de l’attracteur de station debout) -64B-. *Je propose ma première hypothèse d’un schéma chronologique de récupération des éléments de l’espace d’action posturolocomoteur : 1) Marcher rapidement sur sa lancée sans pouvoir tenir debout, ni démarrer ni s’arrêter; 2) tenir debout immobile sans appui manuel; 3) démarrer la marche par déversement de g à partir d’une station debout autonome; 4) Marcher puis accélérer ou ralentir sur ordre ; 5) Marcher, ralentir, s’arrêter, et tenir debout quelques secondes. (en fait, le stade 5 est commencé avant la récupération de l’accélération et du ralentissement sur ordre )-65B-. Ss6b. *Arrêt de la marche par appui manuel à une barre : Travail en marche guidée rapide, l’arrêt est obtenu par saisie d’une barre, de face ou tangentiellement-67B- -68B-. *Diversité des stratégies posturales : Il existe au moins deux stratégies de contrôle de la station debout, l’une statique qui joue sur les ajustements posturaux du tronc et des membres sur une base de support au sol inchangée, l’autre locomotrice, utilisant les pas en avant et en arrière du pied droit, notamment après des exercices de setting ou d’amorçage par la marche guidée rapide-68B-. *La dynamique de la marche n’est pas maîtrisée : La vitesse de la marche n’est pas modulée intentionnellement, le patient n’entretient pas une vitesse choisie, il la subit. Lorsqu’il est en situation locomotrice, il dérive en avant et accélère, ou en arrière et ralentit, mais n’intervient pas intentionnellement sur ces changements-71B-. Ss7b. *La station debout est très précaire, les degrés de liberté de la hanche et du tronc sont gelés, le contrôle actif centré sur la cheville droite, la région de réversibilité est très restreinte, ce qui explique que durant la marche, g soit difficilement capturé par l’attracteur de station debout-80B-. La stratégie posturale de type distale, avec gel du tronc et des hanches, ne favorise pas la maîtrise de l’arrêt de la marche ; la maîtrise du ralentissement et de l’arrêt supposera peut-être un progrès vers la stratégie de station debout proximale qui permet des mouvements coordonnés des hanches et du tronc de grande amplitude qui semblent induire naturellement les pas en avant et en arrière de protection contre la chute. Pour entraîner l’habileté posturale permettant de réussir l’arrêt de la marche, on pourra soit essayer d’élargir la région de réversibilité de la station debout, soit améliorer le contrôle par le patient de la modulation de la vitesse de sa marche, soit une combinaison de ces deux stratégies. *Difficulté de l’arrêt de la marche : Lorsqu’on recherche l’arrêt d’une marche rapide, on note que le patient n’intervient pas pour ralentir ou accélérer, et ne peut passer autrement que par hasard de la marche à la station debout-81B-. *Bonne séquence d’une dizaine de pas en marche rapide-85B-. *La jonction est à présent réversible entre station debout et marche : Séquence réussie de station debout contrôlée, démarrage de la marche par déversement autonome, quelques pas, et enfin ralentissement maîtrisé et arrêt en station debout-94B-. *Difficulté de l’arrêt de la marche : Lorsqu’on recherche l’arrêt d’une marche rapide, on note que le patient n’intervient pas pour ralentir ou accélérer, et ne peut passer autrement que par hasard de la marche à la station debout-81B-. *Le contrôle de la Station debout sur un mode locomoteur est en progrès, mais en cas de chute arrière, le pas en arrière du membre droit devrait être immédiatement suivi d’un recul du pied gauche préventif de la chute en arrière gauche ; il est évident en raison de la parésie du membre inférieur gauche, que l’espace d’action posturolocomoteur a besoin d’être élargi dans le cadran arrière gauche, par des exercices visant une réversibilité réelle : Il sera nécessaire d’apprendre au patient le retour systématique à l’attitude de fente latérale symétrique, qui est la seule vraiment stable actuellement-97B-. *La technique de marche guidée rapide est une porte d’entrée dans le contrôle posturolocomoteur: Mais elle ne dispense pas d’une recherche soigneuse des locomotions multidirectionnelles, et aussi d’un bon contrôle postural distal et proximal de la station debout, qui doit être assuré simultanément au cours du cycle de marche, (on a vu que la stabilité du tronc n’est protégé par la dynamique en avant de g que dans le plan frontal) -98B-. *Existence de trois stratégies de contrôle de la station debout selon les concepts de NASHNER, stratégie de la cheville, stratégie de la hanche et du tronc, et stratégie locomotrice: ces trois stratégies devraient fusionner, sinon, il subsisterait des discontinuités ou des béances génératrices de chutes dans l’espace d’action -98B-. Discussion au sujet du modèle posturolocomoteur : citation de FITCH (1982) : «en produisant des mouvements de transport , vous respectez ce qu'on peut appeler la région de réversibilité , une région dans laquelle pour tout mouvement que vous faites et qui perturbe votre équilibre , il y a un autre mouvement que vous pouvez faire , et qui restaure votre équilibre » -95B- -96B-. Ss8b. *Persistance de la stratégie posturale « de la cheville » adoptée par le patient pour assurer l’équilibre en station debout, le tronc reste figé, les contractions statiques alternées rapides de la musculature jambière droite sont prépondérantes -100B-. *Consolidation de la capacité d’arrêt volontaire de la marche avec et sans canne-101B-. *On insiste sur des exercices de marche lente décomposée avec canne tripode-112B—113B- . Ss9b. *Amélioration de la station debout, on observe moins de déversement antérieur du corps par dérive lente-116B-. *On note une automatisation des mouvements du corps compatibles avec la station debout et la marche : En station debout, il y a dégel des degrés de liberté du tronc, le patient devient capable de gesticuler sans chuter, avec aussi des réaction de pas du membre inférieur gauche si la région de réversibilité est outrepassée par une gesticulation trop ample; on constate un élargissement de l’espace d’action posturolocomoteur: En station debout, il se produit une mise en continuité de la région contrôlée par l’équilibre statique proximal (hanche-tronc)avec la région contrôlée par l’équilibre posturolocomoteur (réactions de pas en avant et en arrière). Simultanément, on note la Récupération par le patient de la capacité de ralentir la marche volontairement-121B-. Ss10b. *Progrès dans l’arrêt autonome de la marche : Sur une consigne verbale donnée en début de séquence, le patient réalise une tâche de trois pas rapides, un pas plus lent, puis arrêt de la marche-134B-. *Elargissement de l’espace d’action : A la marche rapide guidée, on observe le premiers succès aux virages à gauche et à l’évitement d’obstacles-134B-. *Meilleure gestion de la vitesse relative de g, moins de chutes en arrières gauches. Essai d’entraînement spécifique de la vitesse de marche, ainsi que de l’initiation du démarrage (qui est réussie), et de la « décision » de stopper (qui échoue) -137B-. *On observe toujours des dérives lentes en déversement antérieure du tronc au cours de la marche, le patient ne sait pas se redresser et ralentir en conséquence-137B-. *On essaye un exercice de démarrage autonome de la marche par déversement antérieur de g, puis on donne au patient un ordre verbal d’accélération, mais le patient n’a qu’une faible marge de modulation de la vitesse de sa marche-138B-. *Questionnement sur une approche d’un exercice spécifique d’arrêt autonome de la marche lorsque le frottement du pied gauche au sol a produit un ralentissement dangereux du bassin entraînant un début de chute en avant-139B-. *Amélioration de la continuité de l’espace d’action  posturolocomoteur: On pratique des exercices stéréotypés : départ en station debout mobile (transferts du poids en fente latérale), démarrage autonome par déversement antérieur de g, réalisation de 5 pas, ralentissement et arrêt, puis retour en fente latérale et reproduction de la même séquence-141B-. *Persistance de l’effondrement lors du virage : Dans les exercices de virages, effondrement du membre inférieur gauche réapparaissant lors du virage à gauche autour du membre inférieur gauche fonctionnant comme le pivot du virage-142B-. *Difficulté mentale de contrôle autonome des modulations de la vitesse de marche, notamment difficulté de la commandes d’arrêt-146B-. Ss11b. *Consolidation de l’espace d’action posturolocomoteur: Bonne performance de virages entre deux chaises, parcours en huit, avec directive en temps réel de tourner les yeux et la tête pour induire le virage-148B-. *L’espace d’action posturolocomoteur s’élargit: On enregistre la première réaction parachute par recul du pied droit d’une amplitude efficace qui évite une chute en arrière-149B-. *Progrès dans les virages à gauche secs, et début de l’exploration du pas chassé à gauche-150B-. * Tentative de généralisation de l’habileté locomotrice : on fais l’essai d’une Marche arrière verbopilotée par le kiné, on note que cette tâche est encore très difficile. On envisage le travail de la marche dans toutes les directions-150B-. *On observe Encore des chutes en avant par dérive antérieure de g et accélération incontrôlée de la marche-151B-. *Unification de la compétence posturolocomotrice du patient: on note des Progrès conjoints de la station debout mobile par stratégie proximale, des réactions de pas en arrière et en avant, et l’allongement du rayon d’action de la marche sans chute-152B-. *Durant la marche guidée latérale vers la gauche, le kiné ajoute des bousculades vers la droite pour induire des réactions parachutes de pas du membre inférieur droit-155B-. *Apprentissage systématique par répétition des réactions de pas multidirectionnelles en fonction de la force d’inertie de g-155B—157B-. Ss12b. *On observe encore une marche avec dynamique de g insuffisante, avec des chutes en arrière gauche-158B-. *Régression vers la DRMS, mais on retrouve assez rapidement les acquisitions récentes, pas chassé à gauche, rotation du tronc-159B-. *On refait l’essais de marche sans stimulations verbale en temps réel de la dynamique de g, mais le patient a beaucoup de difficulté à se donner une dynamique suffisante pour en tirer un avantage posturolocomoteur , , il s’arrête et ne repart qu’après plus d’une minute, il subsiste donc une grande dépendance verbomotrice de la locomotion-162B-. Ss13b. *Les exercices de station debout mobile, avec gesticulation aléatoires, améliore l’essai de marche qui suit immédiatement ces exercices. Il y a probablement interdépendance entre équilibre mobile (hanche et tronc) en station debout et qualité de la marche. Il existe peut-être un lien ou des capacités communes entre modulation de la vitesse de marche et contrôle de la région de réversibilité en station debout par des mouvements coordonnés du tronc et des hanches-169B-. Ss14b. *Consolidation de l’aspect locomoteur de l’espace d’action: On note de très bonnes protections automatisée contre les chutes en avant et en arrière par sauts parachute du pied droit-174B-. *On systématise les exercices de station debout mobile, genoux en petit flexum, avant de demander la marche, qui va également mettre en jeu ces transferts de poids-175B-. *On demande au patient une marche associée à une gesticulation du tronc, non pas la classique dissociation des ceintures (BOBATH), mais l’adoption par le patient d’une stratégie posturale admettant une certaine liquidité du tonus compatible avec des mouvements aléatoire du tronc et du bassin-175B-. Ss15b. *Retour intermittent de la stratégie de DRMS : Dans la même séance, on observe l’alternance de DRMS et de défaut de dynamique en avant, d’une part, et d’autre part, réapparition d’une marche plus dynamique, notamment après des exercices de station debout mobile en fente latérale avec transports du poids sur les membres inférieurs-176B-. *Consolidation de la réversibilité posturale par stratégie proximale en station debout : Important progrès au cours d’une même séance, libération de degrés de liberté du tronc et des hanches-179B-. *Les troubles posturaux s’observent à l’identique à la station debout et à la marche : comportements concordants de déversement antérieur, à la marche et en station debout ; il s’agit cette fois d’une chute en avant systématique contraire à la chute en arrière gauche (DRMS des premières semaines)-180B-. *Discussion sur l’allure des régressions motrices d’un jour à l’autre-181B—182B-. *Elargissement de l’espace d’action posturolocomoteur, considérations systématiques sur les stratégies posturales et locomotrices: Marches latérales et virages enchaînés-183B-. *Enrichissement de l’espace d’action du point de vue temporel, la gamme de variation des vitesses contrôlées  et plus grande: En marche attentive, Les ralentissements de la progression de g ne conduisent plus nécessairement à des arrêts de la marche-188B-. *Lors de Chutes en arrière, on note d’excellents rattrapages par le pas en arrière du pied droit-183B-. Ss16b. *Elargissement de l’espace d’action posturolocomoteur vers l’hémi-espace gauche : le patient réalise des virages à gauche de bonne qualité-191B-. *Projet de nouvelles acquisitions dans l’affranchissement de la dépendance verbomotrice du patient : on devra viser l’Autonomisation et l’automatisation des ajustements posturolocomoteurs, une autre dimension essentielle de la progression posturolocomotrice, à côté des dimensions spatiale, temporelle  et intensive-192B-: Le ralentissement intentionnel de la marche commence à être suffisamment contrôlé par le patient pour qu’on essaye de l’utiliser dans l’évitement du dévalement antérieur irrésistible en cas de frottement du pied gauche au sol-192B-. *L’apprentissage posturolocomoteur du ralentissement pourrait donc se dérouler en trois temps : Le kiné attire l’attention du patient sur un ralentissement gravitationnel qu’il subit, puis le patient réalise un ralentissement induit verbalement en temps réel par une commande du kiné, et enfin le patient doit réaliser un ralentissement déclenché sur un mode autonome à partir de sa perception d’un évènement postural affectant son corps (par ex frottement du pied gauche au sol, ce qui demeurera très problématique aussi longtemps que cette réaction devra se dérouler sur la base d’un processus insuffisamment automatisé; on peut penser ici au manque de clarté initiale et à la longueur du délai de la perception consciente de l’anomalie posturale sensée déclencher l’initiative d’arrêt de la marche) -192B-. *Amélioration de la réactivité dans l’espace d’action posturolocomoteur, mais on n’observe pas encore d’anticipation posturale lors de la bascule du bassin en phase d’appui gauche, signe de trendelenburg, et pas signe de Duchenne de Boulogne-193B-. *Confirmation des bonne réaction parachute spontanée en cas de chute en avant-194B-. *Après alcoolisation de la région du nerf spi, on note une augmentation des chutes en avant-196B-. Ss17b. *Durant l’application de la sef au nerf SPE, ou à présent après alcoolisation de la région du nerf SPI, on note une accélération spontanée de l’avance de g en phase d’appui du membre inférieur gauche-196B-. *l’espace d’action posturolocomoteur devient plus homogène : Très bon contrôle de la station debout mobile(gesticulation du tronc, des épaules et de la tête) , avec réactions parachutes du pied droit en avant et en arrière si nécessaire-200B-. *L’alcoolisation de la région du nerf spi ampute l’espace d’action dans sa moitié gauche: La hanche gauche étant en rotation externe durant l’appui, le triceps freinait la chute à gauche, ce qui ne se fait plus depuis l’alcoolisation du nerf spi, donc, il y a nécessité de retravailler le pas chassé à gauche-201B-. *Régression du contrôle postural, le patient manifeste une tolérance très marquée à la chute en avant et à gauche-202B-. *Toujours des difficultés d’ajustement postural du membre inférieur gauche après l’alcoolisation, chute à gauche dans les virages à gauche-207B-. *Artifice postural : Essai réussi d’addition d’un lest à la ceinture pour attirer le bassin à droite-208B-. *Critère de versatilité des ajustements posturolocomoteurs : importants Progrès de la locomotion, dégel du tronc et des hanches ; diversification des positions du tronc compatibles avec la marche, contrôle de la vitesse, de l’arrêt et du redémarrage, le patient dit : « vous avez vu, j’ai marché » -210B-. *Mais si on retire le lest ajouté au bassin, on note la perte de toute la richesse posturolocomotrice dont le patient était devenu capable, on constate notamment des chutes à gauche sans aucune réaction posturale-210B-. *Discussion sur le paramètre « lestage », et sur la région de réversibilité, perte des ajustements posturaux, situation potentielle de chute à la frontière de la région de réversibilité-211B-. *Exercices de station debout mobile avec consigne de gesticuler, faire des pas, éventuellement quelques pas en avant-215B-. *Le patient dit : «Mon corps est plus intelligent que moi »-217B-. *Progrès en endurance, le patient parcourt 400 mètres avant l’apparition de la fatigue-217B-. *Exercice de démarrage autonome par déversement de g en avant, puis quelques pas, ralentissement, et arrêt-220B-. Ss18b. *Essai d'une stimulation d'un réflexe parachute du membre inférieur gauche, en vue d’un élargissement de l’espace d’action vers la gauche-221B-. *Durant la marche guidée rapide, le lestage à droite au niveau du bassin supprime les chutes à gauche-222B-. *Dimension temporelle et intensive du Contrôle autonome de l’espace d’action posturolocomoteur: Le patient confirme sa capacité de modifications à volonté de la vitesse de sa marche-224B-. ss19b. *Bonne modulation de la vitesse de marche sur ordre du kiné-224B-. *Capacité de marche très lente, sans chute en arrière-224B-. *Toujours des Chutes systématiques lors des virage à gauche-224B-. *Un des Echecs de la prise en charge de ce patient: le ralentissement reste verbomoteur, et ne devient pas perceptuomoteur : Le Ralentissement de la marche est réussi uniquement sur ordre verbal, mais pas en cas d’incident mécanique , malgré une certaine perception (mais l’alerte est sans doute trop tardive) par le patient du frottement de son pied gauche au sol en phase d’oscillation-225B-. *Le renforcement de la raideur de l’orthèse de cheville permet les virages à gauche sans chute, ce qui confirme le rôle important du triceps sural comme frein du débattement latéral de g vers la gauche, lorsque la hanche est en rotation externe-226B-. *Consolidation de la protection parachute du membre inférieur droit : Le patient joue à faire alterner le pas en avant et le pas en arrière, sans chuter à gauche-227B-. *Marche bien contrôlée, on essaye l’adjonction de poussées manuelles déséquilibrantes(KABAT), mais le patient n’est pas à l’aise devant cette nouvelle situation , peut-être en raison de son habileté surtout verbomotrice et non perceptuomotrice, on sait qu’il ne ralentit pas à l’incident mécanique, mais très bien sur ordre-228B-. *Marche plus variable (flexibilité) , modulée par le bon vouloir du patient, il musarde, il se tourne vers un passant, s’arrête, repart, il n’est plus captif d’une vitesse gravitationnelle, comme au début de sa rééducation—230B-. *Consolidation de la stratégie posturale de type proximal : En station debout, l’équilibration mobilise le tronc et la hanche droite, et plus seulement les muscles autour de la cheville, lorsque, comme au début de la rééducation, le tronc restait gelé, avec forte trépidation des tendons de la jambe droite-231B-. Note de synthèse (b) : revue de quelques aspects du comportement posturolocomoteur dans l’histoire du patient AZRU. Notion d’espace d’action posturolocomoteur, son intérêt dans l’histoire du patient AZRU. La notion d’espace d’action posturolocomoteur répond à une idée thérapeutique visant à favoriser chez les patients le contrôle automatique de la station debout et de la marche. Dès la fin des années 50, les rééducateurs formés aux techniques de Kabat recherchaient d’intenses contractions isométriques coordonnées intéressant de longues chaînes musculaires au moyen de résistances manuelles déséquilibrantes uni ou bi directionnelles appliquées manuellement en des points précis du corps en position assise, debout et quadrupédique (stabilisation rythmique). Pour sa part, Berta BOBATH contribuait à estomper la frontière entre posture statique et locomotion en insistant sur l’importance du déclenchement de réactions posturales automatiques ainsi que de réactions parachutes très rapides des membres inférieurs et supérieurs . En passant de l’approche KABAT à l’approche BOBATH, On opérait un déplacement théorique d’un point de vue neuromusculaire principalement centré sur le recrutement de patterns de positions spécifiques du corps (KABAT), vers la notion d’une compétence de contrôle automatique d’une région déterminée de l’espace à travers le déclenchement d’une riche gamme de positions et de mouvements du tronc et des membres (BOBATH). Plus tard, la notion dune dualité de systèmes mutuellement ajustés, système de préservation posturale et système de transport, et notamment le concept de « région de réversibilité » dont je prends connaissance dans l’article de FITCH publié EN 1982 a considérablement aidé à réfléchir à des programmes de rééducation de l’équilibre affranchie du modèle de la contraction musculaire isométrique organisée en pattern. Il s’agissait plutôt de ne pas séparer le maintien statique et le mouvement, la défense opiniâtre d’une position stratégique et l’occupation mobile d’une région de l’espace, aussi bien par la défense cinétique de l’équilibre du corps sur une certaine base de support des pieds au sol que par l’adoption éventuelle d’une nouvelle base de support, dans le cas où la première base s’avère inefficace ou inconfortable. Dans cette perspective, j’ai utilisé, faute de mieux, la notion d’espace d’action posturolocomoteur pour définir une région de l’espace un peu plus large que la région de réversibilité de FITCH, dans laquelle le sujet doit contrôler confortablement une position érigée mobile, soit en maintenant son centre de gravité au dessus de sa base de support initiale, (il garde ses pieds au sol et compense ses mouvements locaux par d’autres mouvements), soit en reconstituant, par un petit nombre de déplacements locomoteurs de ses pieds, une nouvelle base de support lui permettant d’atteindre plus efficacement son but fonctionnel. Contrôler un espace posturolocomoteur implique donc pour un patient, en plus de la capacité d’assurer la maîtrise de certaines régions de réversibilité, la capacité de contrôler les transitions d’une région à l’autre, c'est-à-dire de sortir d’une région, de réaliser au moins un demi cycle de marche, puis de ralentir et stopper cette marche en s’introduisant dans une nouvelle région  de réversibilité. Le problème à résoudre implique alors une gestion non plus seulement de la conservation d’un centre de gravité relativement peu mobile (grâce à des mouvements locaux mutuellement compensés), mais d’autoriser aussi une plus grande latitude de déplacement d’un centre de gravité soumis à des accélérations et décélération locomotrices dans toutes les directions permises par l’anatomie et la cinésiologie du tronc et des membres inférieurs. Le patient AZRU a été guidé systématiquement durant quatre mois à travers des exercices visant à développer le contrôle de son espace d’action posturolocomoteur . Au début de la prise en charge, la forme de cet espace apparaît remarquablement étroite et lacunaire : Alors qu’il paraît enfermé dans l’attitude rigide et asymétrique de la DRMS, Le patient s’avère pourtant capable d’enchaîner en ligne droite quelques pas rapides en profitant de l’élan imposé à son bassin par le kiné, ce qui correspond à un espace d’action posturolocomoteur réduit à une fente sagittale étroite et courte , béante à ses deux extrémités, (ss1). Quelques séances plus tard, le patient parvient aussi à rester debout à l’arrêt durant plusieurs secondes avec seulement l’aide d’une canne, après une courte séquence de pas de marche guidée rapide suivis d’un modelage passif (BOBATH) du bassin en avant et à droite rétablissant l’alignement de g avec la verticale du pied droit ; ce qui peut être représenté par un espace d’action élargi mais lacunaire, où la zone locomotrice et la zone posturale demeurent séparées par une zone incontrôlée (ss1). Une première jonction entre ces deux zones d’abord séparées est réalisée lorsque le patient devient capable d’acquérir par lui-même la vitesse utile de marche à partir d’une station debout contrôlée , en laissant s’opérer un déversement antérieur de g sous l’effet de la gravité ; la « fente sagittale » n’est plus béante à son origine, mais communique à présent avec une zone de station debout qui devient aussi une base de démarrage locomoteur (ss2). Les trois premiers segments de l’espace d’action posturolocomoteur, tenir debout, démarrer, marcher rapidement en ligne droite,, opèrent assez facilement leur jonction(ss2) plusieurs semaines avant de pouvoir entrer en continuité avec l’arrêt de la marche avec retour en station debout immobile, segments notablement plus difficiles à contrôler par le patient(ss5). Parallèlement à ces progrès locomoteurs, on observe une évolution de la stratégie de préservation de la station debout, d’abord distale avec gel relatif du tronc et des hanches(ss2), puis clairement plus proximal et locomotrice, avec dégel des degrés de liberté du tronc et des hanches, et développement de réaction parachutes du membre inférieur droit en avant et en arrière et plus rarement du membre inférieur gauche en avant ; l’espace d’action s’élargit et se consolide à ses frontières antérieure, droite, et postérieure droite (ss9). L’occupation réversible de l’hémi-espace gauche restera cependant très partielle jusqu’à la fin de la période de traitement au centre, malgré de réels progrès dans les virages à gauche(ss10) et les déplacements en pas chassé à gauche(ss11). Au moins lors de deux séances(ss17b) , le patient réussit des parcours de plusieurs fois 100 mètres sans aucune chute ; durant ces épisodes remarquables, l’espace d’action posturolocomoteur est habité par le patient de manière particulièrement fluide, avec très peu d’incidents nécessitant une corrections ou un rattrapage repérable par le kiné. Les réactions parachutes du membre inférieur droit s’améliorent régulièrement (ss11b, ss17b), mais les réaction du membre inférieur gauche, vers la gauche et surtout vers l’arrière resteront impossibles ; l’espace d’action posturolocomoteur demeurera béant dans la zone arrière gauche, la marche autonome n’a donc jamais été à l’abri d’une chute dans ce cadrant . Le ralentissement autonome de la vitesse de marche en cas d’accrochage du pied gauche au sol en phase oscillante est resté impossible jusqu’en fin de séjour, et il n’est pas du tout certain qu’une prolongation du traitement intensif aurait fait changer ce tableau de façon décisive. Ces progrès vers un contrôle flexible d’un espace d’action homogène et ces impossibilités résiduelles n’ont pas permis au patient de franchir le seuil de la station debout et de la marche sans surveillance, échec relatif que nous avions d’ailleurs prévu assez vite, en nous fixant l’objectif réaliste d’un contrôle de la marche avec appui manuel au bras d’une personne non spécialisée. $c$ revue de quelques aspects du comportement posturolocomoteur liés à la latéralité lésionnelle. Outils de navigation. Navigation dans les 5 bilans mensuels de l’histoire AZRU. Pour rejoindre les Aspects neuropsychologiques, aller à(attention, supprimer le $) : 1$b*10, 2$b*23, 3$b*19, 4$b*16, 5$b*17. Pour plus de détails, voir aussi  dans l’histoire du patient les mots clés suivants: Z$neurops : intervention de la neuropsychologue et réflexions neuropsy. Z$verbtr: Passages où je décris la technique de stimulation verbomotrice en temps réel de la marche rapide, où des commandes verbales de mouvement sont injectées par le rééducateur à l’instant pertinent au cours du cycle de pas ; dans la progression, les stimulations verbales sont progressivement retirées, et se réduisent finalement à une consigne administrée en début de séquence, cf. z$verbrg. Z$verbrg: Passages où j’utilise la technique de consigne verbale donnée une seule fois en début de séquence, technique précédée généralement d’un encadrement plus intense par la stimulation verbomotrice en temps réel cf. z$verbtr. Z$apapldec: stratégie d’apprentissage en deux temps, d’abord application par le patient de règles imposées, puis découverte par le patient de stratégies personnelles. Z$memo: Passages où je discute les problèmes de mémoire et d’apprentissage moteur. Z$cri: Passages où j’utilise la technique de stimulation vocale intense suggérant l’effort, technique adaptée aux patients présentant une négligence motrice. Z$habpa: Passages où j’évoque ce que j’appelle l’ »habileté posturale « automatique typique des cérébrolésés gauches. Z$habvm: Passage où j’observe ce que j’appelle l’ »habileté verbomotrice » analytique typique des cérébrolésés droits. Z$boit: Passage où je discute le problème de l’interprétation du phénomène de boiterie des hémiplégiques droits et gauches. Z$apsec: Passages où je discute le problème des difficultés typiques des cérébrolésés droits dans la gestion des appuis secondaires manuels. Z$reac: Passages où j’observe la présence d’une réaction posturale ou l’absence d’une réaction posturale que j’attendais. Z$antic: Passage où j’observe une anticipation ou l’absence d’ une anticipation posturale. Z$negli: Passages où j’observe des signes de négligence unilatérale, soit sur le versant perceptif, soit sur le versant actif. Z$decoupem: Passages où j’observe un Découplage posturo-émotionnel, où le patient ne donne aucun signe de la bouffée d’émotion qui accompagne normalement une chute non voulue ou un incident dangereux arrivant par surprise. Z$lacheba : le patient lâche une barre d’appui sans anticiper la chute, alors même que cette prise manuelle secondaire était indispensable au maintien de sa posture redressée. Z$dispg: Passages où j’observe une dissociation posturo-gestuelle, où le patient réalise des gestes locaux sans les ajustements posturaux anticipateurs qui auraient permis que ces gestes ne provoquent pas un début de chute. Z$crois: Passages où j’observe un croisement du membre inférieur parétique qui accroche le membre inférieur sain durant la phase oscillante du cycle de marche(j’interprète ce trouble comme un manque de fauchage, traduisant le déficit typique de boiterie anticipatrice des cérébrolésés droits). Z$chuttr: Passages où j’observe durant la phase d’appui gauche, une bascule du bassin vers la droite en signe de «trendelenburg» : dans ce cas, la chute en bascule latérale droite du bassin par déficit du moyen fessier gauche entraîne le tronc en salutation et inclinaison à droite ; cette chute en bascule du bassin n’est pas associée à une boiterie compensatrice de l’épaule gauche vers la gauche,( ce qui n’est pas le cas de la boiterie caractéristique qu’on désigne classiquement comme signe de Duchenne de boulogne des cérébrolésés gauches qui associe la bascule à gauche du bassin par déficit fessier droit, associée à une boiterie compensatrice du tronc supérieur vers la droite appelée classiquement « boiterie de l’épaule ». Z$effond: Effondrement en flexion du membre inférieur durant la phase d’appui du cycle de marche. Z$chutc: passages où j’examine le problème de la cause des chutes. Lecture thématique des observations journalières. Dans ce chapitre consacré aux aspects du comportement posturolocomoteur liés à la latéralité lésionnelle, les notes sont classées par semaines, marquées SS1c, SS2c, etc., alors que dans l’histoire AZRU, les semaines sont marquées « ss » sans la lettre c accolée. SS1c. *Habileté verbomotrice : Le patient AZRU présente ce qu’on pourrait appeler DANS LA PERSPECTIVE DE J.ADAMS, une habileté verbomotrice, caractérisée notamment , dans son versant actif, par une capacité remarquable d’interpoler sans aucun délai, dans le cours de son activité motrice, un mouvement précis en réponse à une consigne verbale lancée par le kiné : cf. J.ADAMS 1971  qui insiste plus généralement sur l’importance du langage intérieur à la phase initiale de l’apprentissage moteur. Je cite un passage clé de son célèbre article: »… L'apprentissage moteur n'est pas qu'une question de mouvement ; A certaines de ses étapes, les classes de réponses non motrices ont une influence décisive. Le système de réponse motrice est contrôlable par le système de réponse verbale. Le contrôle verbal est une variable qui intervient précocement dans le déroulement de l'apprentissage moteur, et disparait ultérieurement». »… Les hommes guident secrètement leur comportement moteur par des réponses verbale. L'homme forme des hypothèses, se donne des instructions. Il y a là une guidance qui s'oppose au caractère automatique, non cognitif, de l'apprentissage animal» fin de citation. *Négligence motrice : Le patient présente une Négligence motrice unilatérale caractérisée notamment par le fait qu’il n’engage pas une intensité suffisante dans ses actions musculaires : la réussite d’un mouvement d’intensité convenable suppose un renforcement important de la vigueur vocale de l’ordre qu’on lui adresse(les cérébrolésés gauches ne présentent pas ce trouble, il est inutile de leur crier les consignes)-4C-. *Découplage posturo-émotionnel : le patient marche rapidement en parlant et riant, insuffisamment inquiet du danger de sa situation, apparemment sans présenter la bouffée d’émotion accompagnant normalement un début de chute, (comme c’est typiquement le cas des cérébrolésés gauches)-7C-. *Notion d’une dépendance verbomotrice  remarquable chez ce patient: Au cours des séances d’entraînement, le patient est assez exclusivement « branché » sur le guidage verbal qu’il reçoit du kiné(timing et dosage en intensité) ;Son acte verbomoteur de « monter la tête », destiné à lutter contre l’effondrement en phase d’appui gauche, est immédiat et exécuté mécaniquement, il peut donc être mal daté dans le cycle de marche si le kiné ne calcule pas bien l’instant de son ordre verbal-8C-. *Versant perceptif de l’habileté verbomotrice de ce patient: Non seulement le patient exécute facilement les gestes qui lui sont commandés verbalement, mais il est aussi remarquablement précis pour décrire verbalement ses propres performances motrices, ce qui n’est pas le cas de tous les cérébrolésés droits récents. il est cependant très peu habile lorsqu’il s’agit de modifier ses actions en fonction de la situation qu’il perçoit , (il ne présente pas ce que j’appelle l’habileté perceptuomotrice telle qu’on peut généralement l’observer chez les cérébrolésés gauches)-15C—17C-. *Le patient commente avec pertinence son échec à la marche sans aide, « je n’ai qu’une jambe «-15C-. *Négligence spatiale unilatérale : Le patient tourne le regard vers le point d’où on l’appelle, mais n’explore pas spontanément son environnement, notamment dans l’hémi-espace gauche-18C-. *Cycle de marche « unilatéral à deux demi-pas » du pied sain typique des cérébrolésés droits: En début de phase oscillante gauche, lorsque le membre inférieur gauche reste à la traîne avec frottement du pied gauche au sol, le patient continue à avancer le pied droit et réalise un et même parfois deux pas supplémentaires du membre inférieur droit(sauts à cloche-pied) en «traînant » son pied gauche derrière lui. Dans ce comportement, le patient parait « négliger » le fait que le membre inférieur parétique n’a pas oscillé comme il le devait dans le cycle de marche(les cérébrolésés gauches résolvent très bien cette inertie du membre inférieur parétique par un mouvement de fauchage du membre parétique pivotant autour de la hanche non parétique, c’est-à-dire par ce que j’appelle une boiterie anticipatrice ; on pourrait à l’inverse considérer que ce cloche pied à droite est une réaction adaptative efficace permettant d’amortir la vitesse de progression en avant en l’absence d’oscillation du membre inférieur gauche ?) -19C-. SS2c. *Habileté verbomotrice, Sensibilité aux aides verbales, et commentaire pertinent du patient sur ses performances posturolocomotrices-24C-. *Le patient néglige l’inertie relative de son membre inférieur gauche, et n’adopte aucune boiterie compensatrice à partir de la hanche droite non parétique-27C-. SS3c. *Comportement très imprudent (déficit d’inhibition ?) : Le patient se lève à la barre et s’en va « aux toilettes »-29C-. *Discussion sur l’absence ou le retard d’apparition de boiterie anticipatrice autour de la hanche droite, en phase oscillante; importance de l’adduction de hanche gauche avec croisement du membre inférieur gauche-32C-. *Absence remarquable de troubles sensitifs de l’hémicorps gauche: Le patient décrit avec précision la situation relative de ses deux membres inférieurs : on sait qu’il n’a pas de troubles tactiles ou proprioceptifs et qu’il est remarquablement habile au plan verbomoteur-33C-. SS4c. *La stimulation verbomotrice en temps réel en marche guidée rapide devient très efficace sur 10 pas consécutifs (il s’agit d’une habileté verbomotrice qu’on n’observe évidemment pas chez les cérébrolésés gauches aphasiques dont l’habileté résiduelle est de type perceptuomoteur)-39C-. *Marche sur quelques pas sans aucune aide mécanique du kiné, mais je doit « hurler » les consignes verbales en temps réel -44C-. *Habileté verbomotrice et déficit perceptuomoteur : Le patient présente une dissociation entre sa remarquable conscience posturale toujours bien verbalisée et son déficit de réaction posturale : Il est capable de décrire avec précision mais sans pouvoir réagir efficacement ce qu’il se passe dans son corps: « je vais tomber », « je ne pourrai pas »-41C-. *Les troubles perceptifs visuospatiaux paraissent relativement légers, (est-ce à mettre en rapport avec le fait que la lésion est antérieure, et épargne le lobe pariétal droit?)  -48C- ?; Le patient progresse dans le pilotage de son fauteuil roulant, effectue de bons évitements des obstacles situés à sa gauche, (ce qui ne serait pas attendu chez un héminégligent massif)-48C-. *Déficit de compensation du handicap par le membre supérieur non parétique : En marche guidée avec canne, on note une Mauvaise gestion par le patient des appuis manuels secondaires, observation confirmée par le fait que la marche sans canne est très peu différente de la marche avec canne (la gestion des appuis secondaires manuels est très différente chez les cérébrolésés gauches, qui peuvent souvent surutiliser l’appui manuel sur la canne et surjouer la boiterie d’esquive de l’appui sur leur membre inférieur parétique lorsqu’ils marchent sans canne)-49C-. *Evolution de l’habileté verbomotrice : Le patient commence à s’affranchir de la stimulation verbale en temps réel, on note un Début d’application d’une règle valable pour toute une séquence de pas: « monter les cheveux chaque fois que le pied gauche supportera le poids du corps »-50C-. *Réactions et anticipations : Dans le schème chronologique d’apprentissage postural, la réaction précède l’anticipation: Le patient lâche sans précaution la barre à laquelle il était agrippé, et commence une chute en arrière (absence d’anticipation posturale), mais dès le début de la chute, il allonge le bras et rattrape la barre ( ce qui est une excellente réaction posturale)-58C-. SS5c. *Confirmation de la prédominance de la négligence motrice sur un discret déficit moteur: l’effondrement du membre inférieur gauche en phase d’appui de la marche contraste avec la bonne réponse du quadriceps au test contre résistance manuelle sur table-63C-. SS6c. *Il convient d’éviter l’accrochage manuel à la barre : on observe une Meilleure gestion des appuis secondaires manuels : la main droite appuyée à plat le long d’une table est mieux gérée que la canne simple, tâche actuellement trop difficile, et préférable à la saisie d’une barre, qui incite trop à l’accrochage avec mise du bras en traction—66C-. SS7c. * Habileté verbomotrice mais dépendance verbomotrice : le patient marche avec précision autour d’une table, mais doit sans cesse être relancé verbalement à chaque phase de la séquence-66C-. *La notion classique de « boiterie » est-elle trop générale? Lorsqu’on se situe dans le cadre des troubles neuromoteurs centraux, je propose de mieux délimiter la notion de boiterie  qui désigne habituellement toutes les irrégularités et anomalies de la marche. Dans les affections comme l’hémiplégie, il peut être instructif de préciser si un incident anormal affectant le cycle locomoteur se présente comme une chute passive, ou un comportement actif à caractère anticipateur ou réactionnel. Selon ce point de vue directement inspiré des analyses de J.MASSION 1992, la phase initiale du classique signe de Trendelenburg, par exemple, ne serait pas une boiterie au sens actif du terme, alors que la phase active de reprise d’appui sur le membre inférieur droit qui la suit immédiatement serait une action de rattrapage et de redressement qu’on pourrait décrire comme une boiterie de type réactionnel. lors de la marche sans canne des cérébrolésés droits , on peut en effet remarquer que la bascule du bassin vers la droite avec salutation, parfois appelé boiterie de la hanche, qu’on observe durant la phase d’appui unilatéral du membre inférieur gauche parétique se présente clairement non comme une boiterie active, mais comme un phénomène de chute passive du tronc ; ce brusque déséquilibre, lié à la défaillance du moyen fessier gauche, n’est ni anticipé ni contrebalancé par un quelconque ajustement postural, mais seulement corrigé après coup par une réaction précipitée de reprise d’appui au sol du membre inférieur droit suivit d’un redressement actif incomplet du tronc. Il est remarquable que chez un patient cérébrolésé droit récent comme monsieur AZRU, qui « laisse totalement s’exprimer » sa parésie du moyen fessier gauche par une bascule du bassin accompagnée d’une salutation du tronc en avant et à droite, on n’observe précisément pas, durant l’appui unilatéral du membre inférieur parétique, le report de l’épaule et du tronc supérieur dans le sens inverse (vers la gauche au dessus du pied portant) tendant à minimiser l’effet de la bascule,(le classique signe de Duchenne de Boulogne), qui traduirait, selon la présente classification, une action de boiterie typiquement anticipatrice -88C-101C- telle qu’on la retrouve régulièrement chez les cérébrolésés gauches dès leurs premiers essais de marche sans appui manuel-103C-. SS8c. *Lenteur de l’apprentissage moteur : Le patient n’apprend pas immédiatement à exploiter et capitaliser les solutions motrices efficaces qui se présentent à lui au cours des séances d’entraînement, (alors que les cérébrolésés gauches possèdent cette habileté qu’ils développent précocement notamment sous forme de boiteries anticipatrices souvent surdosées que la rééducation doit d’ailleurs tenter de minimiser) -103C-. *Persistance de la précarité posturale : le patient oscille dangereusement dans son espace d’action, souvent trop près des seuils de la chute, (en contraste avec ce qu’on observe chez les cérébrolésés gauches, qui adoptent et stabilisent précocement une solution unifiée de boiterie éventuellement surdosée , mais posturalement efficace, c’est-à-dire bien à l’écart des seuils de chutes) -105C-. *Différences du comportement de boiterie en fonction du côté de la lésion cérébrale : Les cérébrolésés droits et gauches boitent, mais les cérébrolésés gauches boitent précocement, trop, ou de façon trop globalisante , par anticipation un peu caricaturale du déficit primaire, alors que les lésés droits boiteront plus tard, moins systématiquement, par des réactions posturales localisées , souvent par réaction de rattrapage en catastrophe d’un déficit primaire d’abord négligé ; il ne faut pas dire, en caricaturant, que les cérébrolésés droit ne boitent pas mais chutent, et que les cérébrolésés gauches boitent et ne chutent pas: Tous les hémiplégiques récents peuvent chuter, mais les uns chutent sans s’inquiéter, tout en riant, et les autres chutent en criant de peur, en se crispant face au danger, en ébauchant des réactions posturales . Cela conduit à différencier des causes de chute liées à des erreurs métriques(surdosage de l’amplitude des stratégies de boiterie), incompétence initiale du patient hémiplégique par lésion cérébrale gauche, et des chutes liées à une profonde dissociation posturo-gestuelle avec découplage posturo-émotionnel, comme on les observe chez le patient AZRU cérébrolésé droit-103-107C—109C-. SS9c. *Négligence de l’hémi espace gauche : Durant un trajet de marche rapide, le patient néglige systématiquement de regarder ce qui se passe dans son hémi espace gauche, on doit l’appeler constamment pour qu’il regarde à gauche-115C-. *Malgré les progrès, le comportement posturolocomoteur reste chaotique, imprévisible, et manquant d’unité, (en contraste avec le comportement anticipateur, régulier, et unifié qu’on observe beaucoup plus fréquemment chez les cérébrolésés gauche-120C-. *Héminégligence et développement du flexum en phase d’appui : La présence d’une héminégligence du déficit d’appui sur le membre inférieur gauche durant les premiers mois de sollicitation de la marche, peut paradoxalement favoriser la « récupération» d’un appui sur le membre inférieur gauche légèrement fléchi. En revanche le développement d’un genu recurvatum , stabilisant excessivement le genou, parait favorisé par une non négligence ou même (comme on l’observe chez les cérébrolésés gauches),par une prise en compte anticipatrice précoce et surdosée par le patient du déficit d’extension du membre inférieur parétique-129C-. SS10c. *Discussion à propos d’un enregistrement goniométrique couplé de la hanche et du genou droits, côté non parétique: durant la phase portante du membre inférieur droit, on n’observe pas une augmentation des amplitudes de débattement hanche-genou au service de la compensation du déficit de l’oscillation du membre inférieur gauche,( comme on peut souvent l’observer chez les cérébrolésés gauches récents qui boitent exagérément )-135C-. -139C-. * -139- du 12 dec, où j’indiquais: » On cherche à voir s'il serait possible que le patient  »décide de stopper » dès qu'il « sent « que son pied gauche commence à traîner au sol (ce qu'il perçoit très bien, mais sans en tirer les « conséquences pour la survie »)» -139C. *Discrétion des troubles visuospatiaux : Bonne adaptation aux obstacles présents sur le trajet : A la marche dans des espaces encombrés, le patient réalise toujours de bons stops en face des obstacles, avec de bonnes déviations de trajectoire en fonction des portions de l’espace demeurant accessibles, (notre patient es beaucoup moins troublé à cet égard que certains cérébrolésés droits-140C-. *Dépendance verbomotrice : Dans les tentatives d’arrêt autonome de la marche, le patient parait s’appuyer sur le langage intérieur ; Recevant la directive de s’arrêter après avoir compté jusqu’à 5, il peut démarrer un comptage jusqu’à 5 et réussir un arrêt paraissant autonome , à moins qu’il s’agisse seulement d’un arrêt sur ordre temporisé par une tâche de comptage interpolée-141C-. *Le patient dit que sa canne « le gène », il n’utilise pas efficacement l’appui manuel secondaire, contrairement aux cérébrolésés gauches récents qui intègrent la canne dans une boiterie anticipatrice basée notamment sur l’esquive de l’appui sur le membre inférieur parétique et la stabilité du tronc -146C-. *Dépendance excessive à l’égard des stimuli extérieurs : Le patient donne l’impression de manquer de pouvoir personnel sur ses actions, et parallèlement, il est très dépendant de tout événement qui surgit, il est dispersé, trop disponible-146C—147C-. SS11c. *Apparition tardive d’une boiterie autour de la hanche non parétique : On observe l’Ebauche tardive(après 10 semaines de travail), d’une boiterie en rotation interne de la hanche droite suppléant au manque de rotation interne de la hanche gauche-148C—156C-. *Schème d’apprentissage par sélection tardive d’une bonne stratégie : Le réglage fin de la longueur des pas de protection contre la chute n’est pas enseignable sur un mode verbomoteur, mais devrait être redécouvert automatiquement par le patient à mesure de nombreux exercices impliquant des retour dans la situation de chute (chez les cérébrolésés gauches, ces dosages en amplitude des réactions parachute sont efficaces beaucoup plus précocement dans la progression)-155C—157C-. SS12c. *Déficit de boiterie au niveau de la hanche gauche et du tronc: Le patient subit une grande chute par déversement à gauche sans aucune réaction du tronc, (contrairement à la réaction posturale de cassure au niveau de la hanche portante qu’on peut observer chez les cérébrolésés gauches)-163C-. *Apprentissage tardif de stratégies de gestion des appuis manuels secondaires : le patient prend la canne avec sa main droite, sans dégager le bras de la barre qu’il entoure comme une anse de panier, et ne « comprend» pas pourquoi il ne peut plus avancer ; une fois cependant, il prend la canne, tout en gardant le bras à l’intérieur de la barre, pose la canne contre sa main gauche, qui est collée sur le devant de sa cuisse, (comme s’il changeait la canne de main), et passe ensuite son bras à l’extérieur de la barre, pour reprendre la canne et partir ( cette dernière stratégie est parfaite, avec cette pose de la canne près de la main gauche, qui n’évoque pas, bien entendu, une héminégligence massive du membre supérieur)-165C-. *Habileté-dépendance verbomotrice dans les stratégies de marche : Dans des parcours de marche autonome, lorsque le patient ne reçoit aucune stimulation verbomotrice en temps réel, la qualité de marche est très amélioré par des directives verbales précises injectées en début de séquence, « marchez vite, marchez fort, en avançant le bassin à gauche » -166C-. SS13c. *Mémorisation des directives : Le patient se souvient des directives verbales qui lui ont été fournies dans les jours précédents, il les intègre spontanément dans sa performance actuelle-168C-. SS14c. *Boiterie réactionnelle tardive ou conséquence de l’état mécanique : Installation tardive d’un genu recurvatum gauche en phase d’appui , (alors que chez les cérébrolésés gauches le recurvatum est souvent observé dès la mise debout du patient)-172C-. SS15c. *Phase tardive de l’apprentissage moteur des cérébrolésés droits, automatisation : Le patient découvre, sans « penser à rien » un meilleur niveau posturolocomoteur, sans pilotage verbal du kiné, sans mise en jeu du langage intérieur, il accède à présent à un stade plus automatique de l’apprentissage moteur,(mode qui peut souvent être observé dès le début de la mise debout chez les cérébrolésés gauches)-179C-. *Anticipation posturale dans la gestion des appuis secondaires manuels : On note des progrès du contrôle postural en station debout à la barre : Le comportement de lâcher de la barre devient très correctement anticipateur et corrélé à la situation mécanique du pied gauche par rapport à la projection verticale de g, alors qu’au début de la rééducation, la main droite ignorait totalement ce contexte postural, et lâchait inconsidérément la barre en « négligent » la position du pied parétique (imprudence que ne commettent pas, dès les premiers essais, les cérébrolésés gauches)-185C-. *L’héminégligence du patient n’est pas massive : Le patient n’a pas un comportement locomoteur massivement imprudent (comme beaucoup de cérébrolésés droits), il anticipe le désagrément d’évoluer dans un couloir encombré ; On peut ainsi remarquer que dans une situation de marche sur trajet complexe, la fonction globale d’« anticipation» n’est pas simple, et qu’il faut probablement distinguer, comme à propos de la « négligence» , l’espace lointain et l’espace proche, et, d’autre part, l’espace corporel, posturogestuel-186C-. SS16c. *Auto pilotage verbal d’une initiative motrice (flexibilité): le déclenchement d’un virage à gauche paraît facilité par un signal verbal adressé à lui-même : le patient dit « hop »-191C-. *Verbodépendance dans la gestion de la vitesse: Le patient présente une claire Dépendance verbomotrice dans les exercices de modulation de la vitesse de marche ;Il ne parvient toujours pas à réaliser un ralentissement de sa marche lorsque son pied gauche frotte au sol avec début de chute par déversement antérieur, alors que son contrôle du ralentissement de la progression est maintenant bien réalisé sur ordre du kiné : (difficulté perceptuomotrice et habileté verbomotrice typique des cérébrolésés droits) -192C-. *On observe un signe de Trendelenburg très pur en phase d’appui du membre inférieur gauche, sans aucun report du tronc au dessus du pied gauche(ce qui serait une boiterie de l’épaule (signe de Duchenne de Boulogne typique des cérébrolésés gauches). On note une importante bascule du bassin entraînant la chute du tronc, qui salue en avant et à droite, avec bon rattrapage de l’appui sur le talon droit, ce qui n’est pas étonnant pour un cérébrolésé droit: le patient « laisse s’exprimer» totalement les troubles primaires, ici la faiblesse du moyen fessier gauche, amorce une chute partielle, et peut se récupérer dans les instants qui suivent . On est peut-être en face d’une boiterie réactionnelle typique des cérébrolésés droits: non pas anticipation globale, mais récupération de l’équilibre après coup par une réaction plus ou moins efficace. Selon MASSION 92, concept d’un schème d’acquisition progressive d’un ajustement postural anticipateur, qui suppose un stade préalable d’expérience de la perturbation, puis la mise en jeu d’une réaction posturale corrective, et en suite seulement le développement de l’anticipation posturale-193C-. *Déficit d’habileté posturale perceptuomotrice, et habileté verbomotrice : Le patient ne modifie pas immédiatement son contrôle de la phase d’appui du membre inférieur gauche dans les jours qui suivent l’alcoolisation du nerf SPI, alors qu’il peut toujours réaliser l’extension du membre inférieur en phase d’appui lorsqu’on le stimule verbalement en temps réel-197C-. *On revient 4 mois en arrière lorsqu’on utilisait massivement l’habileté verbomotrice pour assurer la marche guidée rapide-197C-. SS17c. *Habileté verbomotrice dans son versant perceptif: Le patient ressent et décrit verbalement sa bonne performance de marche combinée à des mouvements aléatoires du tronc, « vous avez vu, j’ai marché »-210C-. Notion d’une lésion cérébrale respectant le lobe pariétal droit : On note depuis le début, que le patient est capable d’être « sensible» à ce qui se passe dans son corps, il note très facilement si « cela va mieux» , mais peut beaucoup plus difficilement , sans directive verbale, initier et reproduire de lui-même les bonnes stratégies, qui sont certes ressenties mais très peu contrôlées volontairement-210C—216C-. *Préférence verbomotrice du patient : En marche guidée rapide, le patient préfère le guidage verbal de la rotation du bassin au guidage mécanique réalisé par le kiné-218C-. SS18c. *Absence de boiterie anticipatrice :Après 17 semaines de rééducation quotidienne à la marche, le patient ne présente toujours aucune boiterie anticipatrice du type fauchage autour de la hanche droite (alors que ce fauchage est typique des cérébrolésés gauches récents)-223C-. SS19c. *On constate Toujours un net décalage entre l’habileté verbomotrice permettant le contrôle du ralentissement de la marche obtenu sur ordre du kiné, et l’absence d’habileté perceptuomotrice caractérisée par l’incapacité persistante à ralentir ou s’arrêter en cas de frottement du pied gauche au sol avec menace de chute en avant ( situation qui induit le fauchage chez les cérébrolésés gauches)-224C—225C-. *Le patient reste tout à fait imprudent dans l’escalier, qu’il aborde avec désinvolture, (contrairement au comportement anxieux et concentré des cérébrolésés gauches dans cette même situation)-233C-. Note de synthèse (C)  : revue de quelques aspects du comportement posturolocomoteur liés à la latéralité lésionnelle. Habileté verbomotrice et déficit d’anticipation chez le patient AZRU. Habileté verbomotrice. Ce que j’appelle l’habileté verbomotrice du patient AZRU se manifeste tout d’abord par sa remarquable capacité d’interpoler sans aucun délai, dans son cycle d’activité un geste précis, en réponse à un ordre verbal administré en temps réel. Il s’agit d’une habileté remarquable et thérapeutiquement précieuse , chez un patient héminégligent qui a conservé une très bonne fonction sensitive à tous les modes, et qui manifeste une étonnante pertinence dans ce qu’il dit au sujet de sa posture et de ses mouvements. C’est sur la base de cette habileté que la rééducation gestuelle est abordée, notamment pour l’extension du membre inférieur gauche en phase d’appui (ss1, ss17), et l’écartement du pied gauche en phase d’oscillation(ss4, ss17). Mais cette habileté résiduelle qui donne au kiné la satisfaction de pouvoir instantanément influencer le comportement moteur du patient, se traduit aussi par un déficit du fonctionnement moteur qu’on peut appeler la dépendance verbomotrice, et son corollaire le manque d’habileté perceptuomotrice. Si l’on constate que le patient ne reste pas définitivement enfermé dans un mode de réponse verbomotrice au coup par coup(ss1) , -évolution allant des consignes administrées en temps réel à des directives apportées en début de séquence – (ss4), l’écart qualitatif entre les performances verbalement induites et celles qui sont régulées par des évènements mécaniques perçus consciemment ou contrôlés automatiquement reste spectaculaire : On constate par exemple (ss19b) le contraste persistant entre l’habileté verbomotrice permettant au patient de contrôler le ralentissement et l’arrêt de la marche sur ordre du kiné, et l’absence d’habileté perceptuomotrice caractérisée par l’incapacité persistante du patient à ralentir ou s’arrêter en cas de frottement de son pied gauche au sol avec menace de chute en avant . Déficit d’anticipation. Au fil des années, j’avais remarqué, comme de nombreux rééducateurs, que les cérébrolésés droits se comportaient très imprudemment lorsqu’on les plaçait debout, main droite agrippée à la barre. Alors même que cette prise manuelle était seule à les protéger de la chute en arrière et/ou à gauche, ces patients acceptaient sans hésitation ni retard de lâcher la barre, par exemple pour imiter sur ordre avec leur main un modèle de geste du kiné, ou saisir un objet qui leur était tendu. Il s’agissait bien d’une imprudence caractéristique affectant le comportement posturogestuel du corps entier, trouble plus profond et plus général que la « négligence » du membre inférieur parétique, et non d’un banal effet de l’inattention ou de l’impréparation du patient. L’origine neuropsychologique de ce trouble nous était suggérée par le fait que des patients cérébrolésés gauches placés dans la même situation, refusaient toujours très énergiquement de lâcher la barre, ou ne l’acceptaient qu’après avoir la certitude d’être protégés contre la chute qu’à l’évidence ils anticipaient. Le patient AZRU a présenté à cet égard une évolution positive, passant de lâchers de barre très imprudents avec chute imparable (ss3), à des lâchers de barre avec chute partielle et bonne réaction de rattrapage( ss5), et enfin à un comportement posturogestuel plus élaboré impliquant le retour d’une certaine anticipation posturale (ss15). Un déficit d’anticipation a dominé toute l’évolution de la fonction locomotrice du début à la fin de la prise en charge rééducative de ce patient. Dès les premières séances d’entraînement, on observe ce que j’appelle la marche unilatérale à 2 demi pas, avec incapacité totale du patient de stopper sa progression en avant quelque soit le moment dans le cycle de marche (ss1). Le contraste de cette marche du patient azru avec la stratégie de « marche intermittente à demi pas » que PESZCZYNSKI décrivait en 1958, typique à mon avis des seuls patients cérébrolésés gauches est particulièrement clair : La démarche intermittente à demi pas spontanément adoptée par ces patients , implique en effet la capacité de stopper en toute sécurité la progression à chaque cycle lors du passage en double appui où le membre inférieur parétique est en avant, ce qui parait donner au patient le sentiment qu’il peut à tout moment rejoindre une position debout parfaitement stable pour peu qu’il sache ne pas adopter une vitesse excessive de progression. En contraste, On a vu quels efforts ont été nécessaires chez monsieur AZRU pour obtenir un ralentissement à volonté de la vitesse de progression, alors même que l’habileté posturale typique des cérébrolésés gauches se manifeste dès la mise debout du patient avant tout exercice posturolocomoteur. Chez les cérébrolésés gauches qui marchent sans canne, L’esquive partielle de l’appui unilatéral sur le membre droit(boiterie anticipatrice) s’accompagne d’une boiterie compensatrice dite « de l’épaule «  vers la droite (Duchenne de Boulogne) qui prévient, tout ou partie de la bascule mécanique à gauche du bassin liée au déficit des abducteurs de la hanche parétique. Chez le patient AZRU cependant, la bascule du bassin à droite lors de l’appui unilatéral sur le membre inférieur gauche s’exprime d’abord totalement (TRENDELENBURG)cf. le second bilan mensuel 2$b 19  : il s’agit d’une chute incontrôlée, d’un affaissement du tronc en masse, qui n’est ni anticipé, ni englobé dans aucune stratégie compensatrice, mais seulement suivie après coup par une réaction de pas rapide du membre inférieur droit (boiterie réactionnelle) qui permet un redressement du tronc. Nous avons fait des constatations comparatives analogues chez notre patient, à propos de l’attitude en adduction de la hanche gauche avec tendance au frottement du pied au sol et croisement contre le membre inférieur droit ; notre patient n’a jamais « découvert » (comme le font spontanément les cérébrolésés gauches), qu’une compensation de ce déficit d’abduction par un fauchage du membre inférieur parétique, déclenché précocement dans le cycle, autour de la hanche non parétique était au moins « mécaniquement » à sa disposition. Pourtant, nous avons observé tardivement une certaine prise en charge de la hanche gauche par des compensations au niveau de la hanche droite, notamment dans les exercices de pas chassés à gauche et dans le mouvement de rotation interne (ss11) ainsi que des améliorations globales étonnantes en fin de période, difficiles à analyser, mais qui devaient sans doute impliquer l’émergence d’une meilleure gestion coopérative et anticipatrice des deux hémicorps (ss17). $d$ revue de quelques aspects de la dimension exécutive consciente du comportement posturolocomoteur. Outils de navigation. Navigation dans les 5 bilans mensuels de l’histoire AZRU. Pour rejoindre L’ASPECT AFFECTIF ET MOTIVATIONEL, aller à(attention, supprimer le $): 1$b*1, 2$b*1, 3$b*1, 4$b*1, 5$b*1. Pour rejoindre les ASPECTS NEUROPSYCHOLOGIQUES, aller à : 1$b*10, 2$b*23, 3$b*19, 4$b*16, 5$b*17. Pour plus de détails, voir aussi  dans l’histoire du patient : Z$chuts: aspect subjectif de la chute. Z$decoupem: Passages où j’observe un Découplage posturo-émotionnel, où le patient ne donne aucun signe de la bouffée d’émotion qui accompagne normalement une chute non voulue ou un incident dangereux arrivant par surprise. Z$habvm: Passage où j’observe ce que j’appelle l’ »habileté verbomotrice » analytique typique des cérébrolésés droits : le patient est remarquablement habile pour exécuter des interpolations gestuelles sur ordre du kiné, mais aussi capable de décrire verbalement, en temps réel ou en léger différé, certains détails de sa posture ou de ses mouvements. Z$film: transcription mot à mot des entretiens avec le patient(minicassette), brève exploration verbale de ses intentions, de ce qu’il a retenu de la consigne donnée par le kiné, de son auto évaluation, de ses contenus de mémoire etc. immédiatement après les enregistrements vidéo de sa locomotion. Z$cri: Passages où j’utilise la technique de stimulation vocale intense suggérant l'effort, adaptée aux patients présentant une négligence motrice. Z$sett: passage où je discute de l’orientation de l'attention du patient vers une activité motrice automatique (setting ou effet d’amorçage). Z$auto: Passages où est évoquée une stratégie thérapeutique visant l'autonomie de décision ou d’initiative motrice du patient : le patient doit modifier son comportement, démarrer ou s’arrêter de sa propre initiative, sur la base d’une consigne préalable du kiné, mais sans recevoir un top de départ, un signal ou une incitation en temps réel. Z$memo: Passages où je discute les problèmes de mémoire et d’apprentissage moteur. Z$apapldec: stratégie d’apprentissage en deux temps, d’abord application de règles imposées, puis découverte de stratégies personnelles. Z$procexe: hypothèses explicites ou implicites au sujet des processus exécutifs à l’œuvre dans le comportement posturolocomoteur. Z$dit : paroles spontanées et réponses du patient. Z$neurops : intervention de la neuropsychologue et réflexions neuropsy Lecture thématique des observations journalières. Dans ce chapitre consacré à l’intervention des fonctions exécutives, les semaines sont marquées ss1d, ss2d, etc., alors que dans l’histoire AZRU, les semaines sont marquées « ss » sans la lettre d accolée. ss1d. *Dans son comportement quotidien, le patient parait trop réceptif, et trop peu entreprenant, (cf. notion d’une fonction exécutive d’ »inhibition » définie par SERON: …, les processus inhibiteurs …concernent spécifiquement l'ensemble des mécanismes qui permettent d'une part, d'empêcher que des informations non pertinentes n'entrent en mémoire de travail (et donc ne perturbent la tâche en cours) et, d'autre part, de supprimer des informations précédemment pertinentes mais qui sont devenues inutiles … »fin de citation de SERON -5D—6-6D-. *Un exécutif intervenant minimalement : La technique de « marche guidée rapide », d’emblée mise en œuvre avec monsieur AZRU, est compatible avec une « intervention minimale » de l’exécutif conscient du patient : La dynamique du centre de gravité du corps qui guidé rapidement vers l’avant dispense totalement l’exécutif du patient de la tâche de préserver son équilibre dans le plan frontal, le démarrage initial et l’arrêt de la progression en avant étant bien entendu constamment contrôlé et sécurisés mécaniquement par les mains du kiné-3D- ; cf. B.TULLER 1982, dont je cite le paradigme le plus déterminant pour ma pratique. Début de citation de B.TULLER: « Le puzzle du contrôle et de la coordination du mouvement , tel qu'il a été vu par N.BERNSTEIN, peut être exprimé succinctement : comment les nombreux degrés de liberté du corps peuvent-ils être régulés systématiquement, dans des contextes variables , par un exécutif minimalement intelligent , intervenant minimalement. Une hypothèse raisonnable, est que la nature résout ce puzzle, en ne conservant qu'un minimum de degrés de liberté sous contrôle individuel, et en utilisant des unités , définies sur l'appareil moteur , qui s'ajustent automatiquement les unes aux autres , et aux changements dans le champ des forces externes « fin de citation de B.TULLER. *La DRMS au service de la locomotion ! dominé par la stratégie posturale de déviation rigide de son membre inférieur droit (DRMS) qui attire constamment et contre sa volonté sa hanche droite en flexion et légère abduction, notre patient freine involontairement la mobilisation en avant rapide de son bassin imposée par le kiné durant la phase portante du membre inférieur droit, puis réalise sans aucun calcul exécutif à chaque cycle une sorte d’oscillation antérieure de ce membre par un sauts en avant qui le ramène automatiquement dans la position initiale de référence de sa hanche-10D-. *Habileté verbomotrice, mais verbodépendance de l’exécutif : Il « monte activement la tête » en répondant sans aucun délai à l’ordre verbale envoyé en temps réel par le kiné , mais il n’est pas capable de dater par lui-même ce geste d’extension en l’interpolant précisément durant la phase d’appui du membre inférieur gauche-8D- (cf. LURIA cité par VAN DER LINDEN … » l'objectif essentiel de la revalidation des patients frontaux est de remplacer l'absence de structure interne permettant de guider la conduite par une structure de guidance externe «. *L’intensité de l’effort supplémentaire d’extension que le patient développe à chaque appui gauche ne parait pas non plus décidé ou calculé, mais simplement modulé en proportion de l’intensité vocale de l’ordre qu’il reçoit du kiné-4D-. ss2d. *Entretien après le film de la marche en situation inattentive, (aucune consigne, aucune commande verbale en temps réel), questions sur le contenu des intentions du patient -15D-. *Entretien après le film de la marche en situation inattentive(aucune consigne , aucune commande verbale en temps réel), prises de vues de face, questions sur le contenu des intentions du patient -17D—18D-. *Entretien après le film de la marche en situation thérapeutique(consignes et commandes verbales en temps réel), questions sur le contenu des intentions du patient -13D-. *Déficit d’inhibition exécutive : ce qui arrive de l’extérieur prend immédiatement le dessus, fréquence des activités hors tâche -14D-. *Marche rapide moins coûteuse pour l’exécutif que la marche lente :, la technique classique de marche lente décomposée apparaît relativement plus coûteuse pour l’exécutif conscient : on peut justifier cette hypothèse en considérant que la progression lente et découpée en phases distinctes nécessite un plus grand nombre de prises d’information et d’initiatives d’action datées et graduées, dans le cadre d’un déplacement en avant du centre de gravité discontinu, et à une vitesse trop faible pour que la dynamique produise une préservation automatique de l’équilibre du corps dans le plan frontal-27D-. *La consigne de mobiliser le fauteuil roulant n’est pas soutenue en mémoire par le patient -28D-. Ss3d. *Comportement Anosognosique : Le patient sort de son inertie initiale, et comme on pouvait l’attendre d’un cérébrolésé droit, prend des initiatives motrices imprudentes-29D-. *Habileté verbomotrice et bonne sensibilité proprioceptive : Le patient ne présente pas de déficit proprioceptifs au membre inférieur gauche, il décrit sa position et parle de son problème moteur avec pertinence-33D-. *Le patient « suit son idée » plus efficacement dans un trajet en fauteuil roulant -35D-. *Mémorisation et exécution d’une consigne : Le patient commence à contrôler sa station debout avec canne simple d’abord grâce à des stimulations verbales en temps réel, puis en s’affranchissant de cette stimulation par une intériorisation de la consigne durant 30 secondes maximum-37D-. ss4d. *Confirmation de l’habileté verbomotrice : Le patient présente une aptitude remarquable à exécuter un mouvement interpolé dans le cycle de marche, pour peu que le kiné injecte une commande verbale d’intensité convenable et lancée au bon moment-39D-. *Déficit de contrôle postural sans déficit proprioceptif : On s’étonne de la claire dissociation entre de très exactes descriptions que le patient donne de sa situation posturale, (début de chute), et son incapacité à freiner ou bloquer ce début de chute-41D-. *Premier affranchissement de la dépendance verbale de l’exécutif: En situation de recherche d’une station debout immobile, le patient réalise sa première ébauche autonome d’une réaction parachute automatique par un pas en avant droit lors d’un début de chute lente par déversement antérieur de g: il s’agit bien d’une commande perceptuomotrice autonome et non d’une réponse verbomotrice, du moins est-elle réalisée en l’absence de toute directive du kiné ;on sait que le pas en avant du membre inférieur droit a été surentraîné pendant les semaines précédentes dans le cadre des exercices de marche guidée rapide par un membre inférieur droit dominé par la stratégie posturale de DRMS-42D-. *L’exécutif est totalement prisonnier du rythme acquis de la marche : en cas d’erreur gauche-droite, le patient ne peut lancer une rectification « dans la foulée : Dans le cadre de la marche guidée rapide, la correction volontaire d’une erreur de datation gauche-droite de l’extension volontaire du membre inférieur est impossible à réaliser en cours de route , le patient doit être arrêter, recevoir de nouveau la consigne, puis redémarrer du « bon pied »-46D-. *Verbodépendance : On s’inquiète de la forte dépendance des activités posturolocomotrices du patient vis-à-vis de la stimulation verbale en temps réel-47D-. *On note des progrès dans la manipulation et la gestion du fauteuil roulant, le patient soutient plus longtemps l’intention de se déplacer (trajet réalisé sur une période d’une heure) , habileté du membre supérieur droit-48D-. *L’exécutif commence à s’affranchir de la verbodépendance en temps réel: Observation d’un début de contrôle verbomoteur non plus en temps réel, mais par application d’une règle verbale reçue en début de séquence, mémorisée, et exécutée par le patient -50D-. Le patient se lance dans une Grande balade en fauteuil roulant , persévérance de l’intention-53D-. *Exécutif à capacité limitée , difficulté d’une « double tâche » : En marche guidée rapide, le versant verbal de l’exécutif conscient est facilement débordé: échec de l’interpolation en temps réel de deux directives immédiatement successives dans le même cycle de marche, « monter la tête » en phase d’appui, et « écarter le pied gauche » en phase d’oscillation-56D-. *De la réactivité à l’anticipation (cf. MASSION 1992 et DUFOSSE & MASSION 1982) : On observe une première réaction parachute après un lâcher de la barre, il s’agit du premier stade de l’apprentissage de l’équilibre, avant le stade d’anticipation posturale, qui s’avère beaucoup moins naturelle pour notre patient lésés droit-58D-. Ss5d. *La vocalisation soutient la cadence motrice : En marche guidée rapide avec interpolation de commandes verbomotrice d’extension du membre inférieur gauche en phase d’appui, le patient parait aidé s’il accompagne verbalement ses gestes par une série cadencée de « hop »-61D-. *L’exécutif intervient minimalement dans la marche guidée rapide : Confirmation par le médecin responsable, de l’intérêt de la marche guidée rapide qui fait moins appel que la marche lente décomposée, à l’exécutif conscient, (mode de contrôle trop peu fiable chez ce patient)-63D-. *Mettre la tâche à la portée d’un exécutif intervenant minimalement : Le kiné cherche à obtenir le ralentissement et l’arrêt de la marche rapide Au moyen d’un dosage manuel fin de la vitesse de progression finale, ce qui est un aménagement de la tâche qui la rend compatible avec un exécutif conscient intervenant minimalement-64D-. Ss6d. *Aménagement de la tâche de marche lente : Le cycle de marche lente doit être décomposée en phases distinctes pour que soit allégé la tâche de l’exécutif : On observe Toujours la difficulté du contrôle exécutif conscient de la marche lente, il est indispensable de ne demander qu’une chose à la fois en prenant tout son temps, et de relancer chaque geste verbomoteur par une commande en temps réel, sous peine de cafouillage-66D-. *Peut-on parler d’un début de mise en jeu de la « mémoire prospective( ?) , le démarrage de la marche est initié de manière autonome, non plus sur un signal en temps réel, mais quelques secondes après la réception d’une consigne verbale; il faut remarquer que cette tâche de traversée d’un couloir dans sa largeur est fortement structurée par la perception par le patient du but à atteindre, et favorisée par la brièveté du trajet à parcourir ; noter aussi que le patient exprime clairement son intention, il adopte , évalue et reformule allègrement la consigne d’aller saisir la barre « je le fais en deux pas », -67D- ; on peut Comparer cette tâche simple et clairement structurée au plan spatial et verbal avec la tâche plus insolite et abstraite qui fut proposée quelques semaines plus tard cf. note –cent quarante six- (cf. aussi l’approche de neuropsychologues cliniciens comme Sohlberg, White, Evans et Mateer,cités par VAN DER LINDEN, qui … » ont fourni des données suggérant la possibilité d'entraîner la capacité de la mémoire prospective et ce en augmentant graduellement le temps entre la consigne verbale et l'initiation de l'action à effectuer « , fin de citation ; mais il s’agit plus probablement , dans ce type de réponse en léger différé proposée à notre patient, de la mise en jeu de « l’administrateur central de la mémoire de travail  et d’une de ses composantes la « boucle phonologique » , travaillant sur des périodes de temps qui se comptent en secondes, alors que la mémoire prospective opère sur des périodes qui se comptent en minutes ), sachant que les ajustements posturogestuels automatiques ont une base de temps de l’ordre de la milli secondes. *Setting(MASSION) non verbal ou technique d’amorçage orientant l’exécutif vers le mode locomoteur de l’équilibration : La marche guidée rapide avec exercices de ralentissement et d’arrêt modifie le comportement en station debout immédiatement consécutif : l’exécutif est orientée vers l’apparition de réactions de pas en avant et arrière lors des débuts de chute , processus de setting de l’exécutif qui semble orienté vers la stratégie locomotrice de l’équilibre-68D -. *Progrès de l’endurance et peut-être de la mémoire prospective: L’attention est mieux centrée sur une tâche :Le patient peut à présent suivre une idée plusieurs minutes sans que se perde son intention initiale-69D-. *Meilleure compréhension de la problématique posturolocomotrice : Le patient corrige son erreur droite-gauche d’extension du membre inférieur en phase d’appui sur la simple consigne du kiné « c’est le contraire »-70D-. *Une bicyclette sans maître : Il se confirme que la marche spontanée n’a pas une dynamique contrôlée par l’exécutif, elle est subie et non entretenue, le patient est lancé comme une bicyclette sans maître-71D-. Ss7d. *Dépendance verbomotrice en marche lente: Dans la marche lente décomposée, réalisée autour d’une table avec appui sur la main droite à plat, on note toujours la nécessité d’introduire des directives en temps réel pour obtenir le contrôle d’un virage-75D-. *Exécutif intervenant minimalement : Dans les exercices de ralentissement et d’arrêt de la marche, l’exécutif conscient intervient très peu, le ralentissement préparatoire est subit et non conduit-81D-. *Exécutif à capacité limitée : L’exécutif parait totalement accaparé par une tâche de contrôle de l’oscillation du membre inférieur gauche, alors que les autres phases du cycle de marche paraissent plus automatiques-82D—83D-. *Entretien après le film de la marche en situation inattentive(aucune consigne, aucune commande verbale en temps réel), questions sur le contenu des intentions du patient -84D-. *Entretien après le film de la marche en situation attentive(consignes verbales données en début de séquence uniquement), questions sur le contenu des intentions du patient -87D-. *Les limites de l’introspection : Le patient ne fait pas de distinction entre mouvement commandé et mouvement automatique , mais je n’ai pas beaucoup d’indice de ce qu’il a compris de mes questions, si du moins je sais moi-même ce que je voulais dire(!); en marche rapide (film en situation attentive, consignes verbales mais pas de commande verbales en temps réel), le patient réussit à écarter le pied gauche, mais dit ne pas avoir eu le sentiment d’avoir commandé cette action--87D-. *Excellente perception extéro et proprioceptive : En marche guidée rapide, le patient perçoit clairement que son pied gauche traîne au sol , avec un début de chute en avant-87D-. *Entretien après le film de la marche en situation thérapeutique (consignes verbales données en début de séquence et aussi commandes verbales injectées en temps réel), questions sur le contenu des intentions du patient -90D—91D—92D-. *Conscience des progrès et plaisir de l’activité verbomotrice : Le patient dit sentir que sa performance est bonne ; durant le film, le patient a pris plaisir à obéir aux ordres en temps réel, adhésion affective à ce type de contrôle verbomoteur en temps réel-91D—92D-. Ss8d. *Adaptation de la tâche aux capacités exécutives du patient: On tente de minimiser le contrôle exécutif du ralentissement et de l’arrêt de la marche: Le patient doit ralentir pour stopper la marche, s’il ralentit très progressivement jusqu’à la vitesse zéro, il peut alors s’arrêter au prix d’une participation minimale de son exécutif--101D-. *La sélection de nouvelles stratégies est difficile: Apprentissage très laborieux d’une séquence de marche lente décomposée avec déambulateur léger ; le patient réussit la séquence mais ne l’adopte pas d’un jour sur l’autre en raison de son avantage économique, comme le réussissent spontanément les cérébrolésés gauches( cf. Van Der LINDEN : «Les déficits exécutifs perturberaient la capacité du patient à initier l'utilisation de capacités préservées, à contrôler sa performance, et à utiliser les feedback issus de ses actions pour réguler son comportement » ) -103D-. *Le déficit émotionnel handicape l’exécutif  dans son travail d’apprentissage: Le patient paraît rester distant et peu cohérent vis-à-vis des acquisitions posturolocomotrices qu’il commence à détenir, mais qu’il n’a pas personnellement adoptées, Notion d’un découplage posturo-émotionnel rendant moins efficace l’exécutif conscient-109- (cf. DAMASIO cité par SERON, « …ces patients présentent une difficulté spécifique à exprimer des émotions et à ressentir des sentiments face à des situations dans lesquelles ces états internes devraient normalement apparaître » …«DAMASIO propose la théorie des marqueurs somatiques, selon laquelle certaines structures préfrontales seraient requises pour l'acquisition de liens associatifs entre des classes de situations et des états émotionnels habituellement associés à ces situations. Lorsqu'un sujet rencontre une situation d'une classe particulière, le cortex frontal ventromédian, qui a appris par le passé le lien entre cette situation et un état interne particulier, est activé, ce qui rend disponible l'état interne approprié. Cet état interne va ensuite qualifier ("marquer") la situation comme "bonne" ou "mauvaise" selon les conséquences qui lui ont été associées par le passé. Cette qualification servira enfin d'incitant à l'action pour prévenir les conséquences inconfortables ou dangereuses et rechercher les solutions avantageuses. Le marqueur somatique joue donc un rôle d'incitant et de contrainte sur les processus de décision »  fin de citation). *Habileté et dépendance verbomotrices : la directive « marchez fort », permet au patient de mieux avancer g , avec une vitesse mieux entretenue, et donc de mieux marcher avec déambulateur-110D-. *Le patient ne se « tient » à une tâche que durant quelques secondes, peut-être par un déficit de mémoire prospective , ou d’un déficit de la boucle phonologique de la mémoire de travail -111D-. *La marche lente est coûteuse : Les séquences de marche lente décomposées sont toujours très coûteuses pour l’exécutif conscient : la lenteur de la progression en avant pose des problèmes de datation et de tuilage des phases successives du cycle de marche-112D-. *Meilleure sélection stratégique dans l’adoption d’un appui manuel secondaire : Le patient apprécie le confort d’utilisation d’une canne tripode, il adopte la canne tripode , il n’est pas indifférent vis-à-vis de ce meilleurs confort-112D-. SS9d. *Le patient devient beaucoup moins fatigable : ce qui est peut-être lié à un allègement de l’intervention de l’exécutif conscient-124D-. *Dégel d’un plus grand nombre de degrés de liberté et automatisation :Les progrès posturolocomoteurs se consolident, on note ne « automatisation », une capacité de contrôle au prix d’une participation relativement minime de l’exécutif conscient : le patient peut mobiliser un plus grand nombre de degrés de liberté sans pour autant saturer son exécutif-121D-. *Le contrôle réactionnel est relativement plus coûteux pour l’exécutif que ne le serait un contrôle anticipateur :La marche du patient n’est pas unifiée par une boiterie anticipatrice identifiable, elle est variable d’un instant à l’autre, chaotique, irrégulière, sans doute encore relativement coûteuse pour l’exécutif en raison de la fréquence des incidents imprévus qui doivent être corrigés-120D- *Je note ma grande difficulté à cerner le processus exécutif qui sous-tend l’apprentissage moteur de notre patient: son amélioration de l’habileté posturolocomotrice est indéniable, mais désordonnée, on n’y devine pas un exécutif attentif qui capitaliserait énergiquement les succès et éliminerait les erreurs-120D- ;(cf. SERON : » …les tâches exécutives sont difficiles à définir a priori puisque leur qualification dépend de l'expertise particulière du sujet ; une même tâche peut exiger d'un patient un contrôle exécutif et être réalisée de manière non exécutive par un autre… » Il faut, par ailleurs, noter qu'une tâche non routinière est une situation pour laquelle plusieurs stratégies de réponse sont possibles. Il peut ainsi être parfois difficile d'estimer l'importance relative d'un désordre exécutif entre différents patients en raison de différences dans les stratégies que ces patients mettent en œuvre face aux tâches qui leur sont proposées…Il faut enfin relever que lorsque des habiletés exécutives sont pratiquées intensément, elles peuvent se "routiniser", changer de statut et devenir à la fois très robustes en cas d'atteinte cérébrale et extrêmement spécifiques à un domaine (voir Schneider & Shiffrin…» fin de citation de SERON). *Lorsqu’il met en jeu les commandes verbales en temps réel, le kiné a l'impression de se substituer partiellement à l’exécutif du patient-126 D-. Ss10d. *Mémorisation d’une consigne (mémoire prospective ?, boucle phonologique de la mémoire de travail ? et réussite de la tâche : Le patient intériorise et mémorise une petite série de tâches précises  dans laquelle il doit réaliser exactement trois cycles de pas rapides suivis d’un ralentissement aboutissant à un arrêt en station debout : il peut à présent contrôler la mémorisation et l’application de cette consigne d’arrêt volontaire avec l’aide d’une tâche de comptage verbal de ses pas (langage intérieur)-134D-, cf. ALLPORT cité par SERON «  réalisation de tâches impliquant une séquence temporelle ou conditionnelle (du type SI...ALORS...) d'opérations cognitives » fin de citation. *Difficulté d’initiation de l’action en cas de consigne ouverte demandant une réponse différée : On essaye une consigne d’action beaucoup plus large: Le patient devra déterminer par lui-même l’instant où il appliquera la consigne de démarrage et d’arrêt de sa marche, (il n’est plus aidé par l’interpolation verbalisée des « trois pas », comme précédemment) ; l’initiative d’arrêt est beaucoup plus difficile à réaliser que l’initiative de démarrage (complexité des schèmes moteurs à mettre en jeu dans l’arrêt ou déficit de mémoire prospective, ou difficulté au niveau de la boucle phonologique de la mémoire de travail ?) -137D-. *Difficulté de l’initiative d’action sur une base perceptuomotrice :Le patient perçoit bien le frottement de son pied gauche au sol, mais n’en tire pas la conséquence posturale, il ne ralentit pas la progression de g, et chute en avant-137D-. *Faiblesse du contrôle exécutif au cours de la marche : Le patient parait totalement immergé dans un rythme de marche automatique qu’il subit et ne conduit pas, il ne peut inhiber la routine de marche en avant par un contrôle du virage sec à gauche combiné au démarrage de la marche-138D-. *Difficulté de l’initiative d’arrêt de la marche en cas de début de chute en avant: était -il possible d’aider le patient à reconstruire une stratégie dans laquelle l’initiative d’arrêt de la marche fût conditionnée non plus seulement à un ordre verbal injecté en temps réel par le kiné, mais aussi à un évènement affectant son corps immédiatement avant la chute, tel que le freinage anormal de sa progression produit par le frottement du pied gauche au sol? Etant donné les bons résultats du patient à des tests de sensibilité extéro et proprioceptive, Il ne m’apparaissait pas irréaliste d’envisager un entraînement visant à associer étroitement une initiative de ralentissement suivi d’arrêt de sa marche et la perception par le patient du freinage anormal qui perturbait sa progression et menaçait son équilibre. Il se pouvait toutefois que le début de chute en avant initié par le brusque freinage de l’oscillation du membre inférieur gauche se traduisait pour le patient par une perception trop floue et/ou trop tardive d’un début de dévalement antérieur de g pour être traitée en temps réel et permettre une réaction posturolocomotrice efficace. Si cette hypothèse était correcte, il devenait tentant de modifier le comportement du patient en l’équipant d’un dispositif ad hoc de feed back capable de lui fournir une rétroinformation plus saillante et plus précoce du frottement de son pied gauche au sol. On pouvait cependant objecter que pour notre patient cérébrolésé droit, la perception du frottement de son pied gauche au sol , qu’elle soit ou non remaniée par un feed back instrumental, n’était probablement pas « marquée » comme  un incident suffisamment dangereux pour réclamer de lui une parade posturolocomotrice immédiate et vigoureuse. notre patient donnait d’ailleurs l’impression de souffrir d’un profond déficit de la capacité de tirer parti de ses nombreuses » expériences » de chute pour construire, consciemment ou non, un codage émotionnel pertinent des stimuli précurseurs de ses chutes. En vérité, bien que mon expression « décide de stopper» paraisse préjuger de l’origine consciente de la parade posturolocomotrice attendue, je ne savais pas à quel niveau du système perceptuomoteur les informations parvenaient à l’organisme du patient, et encore moins si , grâce à des exercices spécifiques, son exécutif serait en mesure de les traiter ou d’apprendre à les traiter utilement. Pour documenter cette discussion, cf. Van Der LINDEN : « Les déficits exécutifs perturberaient la capacité du patient à initier l'utilisation de capacités préservées, à contrôler sa performance, et à utiliser les feedback issus de ses actions pour réguler son comportement. » )-139d--. *Temporisation verbomotrice de l’initiation de l’arrêt de la marche : D’autre part, on travaille la temporisation verbomotrice de l’initiation de l’arrêt de la marche : On peut obtenir l’arrêt « autonome » de la marche en demandant au patient de compter silencieusement ses pas, et de s’arrêter de marcher lorsqu’il parvient au nombre 5 ou au nombre 10-141D-. *Au cours des exercices d’arrêt autonome de la marche grâce au comptage silencieux des pas , le patient modifie la consigne en marquant le cinquième pas d’un coup de talon au sol (dans la semaine ss16, il pourra initier le virage à gauche délibérément, en disant seulement « hop », donc, on observe chez ce patient la persistance d’une dépendance verbale de l’exécutif, boucle phonologique de la mémoire de travail ?)-144D-. *Difficulté de mémorisation d’une tâche complexe comme la marche en 8 autour de deux chaises -145D-. *Difficulté de maintien en mémoire(mémoire de travail, maintien d’une intention en conflit avec les perceptions actuelles?) et de réalisation d’une séquence autonome de marches avec des arrêts totalement arbitraires(situation insolite voire artificielle, (probablement très exigeante pour l’exécutif) , le patient subit plus qu’il ne conduit l’application de cette consigne très vague -marcher sans avoir un but matériel prédéterminé, dans la longueur d’un long couloir, et initier « à volonté » plusieurs arrêts suivis de redémarrages-146D-, comparer cette consigne avec la situation très structurée spatialement que j’avais proposée quelques semaines plus tôt à la note soixante sept ; en essayant moi-même de marcher en m’arrêtant de temps en temps de manière irrégulière, je note qu’il est difficile de ne pas se donner implicitement un rythme, je suis tenté de compter intérieurement mes pas et d’indexer mes arrêts sur ce comportement verbal. *Le patient présente une très grande dépendance mentale vis-à-vis des stimuli surgissant de l’extérieur (distractibilité, déficit d’inhibition ?) : Le patient ne soutient pas mentalement , à moyen terme, la tâche qui lui a été prescrite, il se laisse capturer par ce qui arrive à l’extérieur-147D-. Ss11d. *Automatisation de la station debout et de la marche : En station debout mobile, l’activité est plus riche sans pour autant exiger plus d’attention consciente (routinisation cf. SERON)-151D-. *Enrichissement de la capacité de marche généralisée, il s’ajoute à la marche des actions d’observation visuelle vers la gauche, le contrôle exécutif n’est donc plus totalement accaparé par la simple locomotion-152D-. *Projet thérapeutique de réduction de la charge exécutive : Dans les exercices de marche « généralisée », le patient devrait redécouvrir la gestion dynamique de g dans toutes les directions, non plus sur un mode verbomoteur, mais automatiquement, sans pour autant surcharger son exécutif conscient-157D-. Ss12d. *Réflexion sur l’aspect qualitatif d’un épisode de régression des performances : Sans doute en raison de l’inactivité relative du patient durant les fêtes , on note une régression de la conduite active de l’élan dynamique de la marche, mais une conservation de certains acquis posturolocomoteurs comme les pas de protection parachute en avant et en arrière, référence à la théorie « progression-régression » de FUCHS 1962-159D—160D-. *La régression de performance observée à la suite d’une période de quelques jours sans entraînement, peut n’être liée qu’à un manque de « setting », car le même jour le bon niveau posturolocomoteur réapparaît facilement après un bref réentraînement qui parait suffire à rebrancher le patient sur la bonne stratégie (effet d’amorçage)-164D-. *Dépendance verbomotrice persistante : durant les exercice de marche guidée sans aucune stimulation verbale par le kiné, on confirme la perte massive de dynamique de la progression en avant, de longs arrêts non maîtrisés de la marche, une dépendance vis-à-vis des stimulations venant de l’extérieur, un manque de conduite active de la marche, peut-être un déficit de mémoire de travail et de sa composante la boucle phonologique? -. *Etonnante conscience d’un trouble exécutif, incapacité de gérer deux événements simultanés: Le patient est conscient d’avoir été distrait par la présence d’une autre personne, il décrit avec pertinence le mécanisme qui abloqué son départ: il présente probablement une difficulté spécifique de gestion simultané de plusieurs tâches, cf. Alderman (1996) cité par Van Der LINDEN, « un trouble de l'administrateur central de la mémoire de travail, affectant en particulier la gestion efficace d'événements simultanés, peut rendre compte en partie de l'existence de certains désordres comportementaux »…» En présence d'un tel déficit, un patient qui contrôle le déroulement d'un événement sera incapable d'en contrôler d'autres, tels que les changements physiologiques, les pensées automatiques, les changements dans son propre comportement ou dans l'environnement externe. En conséquence, il pourra s'avérer incapable d'utiliser les indices qui normalement signalent qu'un comportement est inadéquat et doit être modifié«. -162D-. *Vérification de l’importance chez ce patient du setting verbal orientant l’exécutif conscient: dans le cadre d’un trajets de marche sans directives en temps réel, on donne une consigne d’abord très générale, puis consigne plus informative : on note une meilleure dynamique de marche dans la seconde situation-166D-. SS13d. *Mémorisation et capitalisation de stratégies d’une séance à l’autre : On note que le patient mémorise des aspects intéressants de son entraînement, ne repart pas à zéro à chaque séance, et reproduit de lui-même des bribes d’exercice-168D-. *Progrès posturolocomoteur obtenu par setting verbal ou amorçage sans parole, rôle du langage intérieur( ?)-169D-. *En ergo et dans la vie quotidienne, le patient ne mène pas ses actions jusqu’au bout -173D-. SS14d. *Emergence d’activité ouverte : on fournit une consigne correspondant non plus à un mouvement, mais à une classe de mouvements : Travail de l’attitude mentale de dégel du tronc en station debout, et aussi au cours de la marche, le patient doit adopter une attitude mentale de mobilité indéterminée du tronc, il doit laisser se dérouler une série de gesticulations aléatoires, laisser son corps agir dans tous les sens sans commander chaque geste au coup par coup ;l’exécutif conscient doit prendre de la distance vis-à-vis des actions motrices, ne plus être accaparé par chaque geste-175D-. SS15d. *Implication moins directe de l’exécutif conscient : Durant les exercices de marche généralisée, on observe une sorte de mise à distance de l’exécutif conscient : il existe une Libération de nombreux degrés de liberté notamment du bassin et du tronc, alors que durant cette performance, le patient dit qu’il « ne pensait à rien » : donc, on peut penser que son exécutif conscient intervenait minimalement, ne commandait pas chaque mouvement, mais supervisait le bon déroulement d’une classe de mouvements coordonnés dans un automatisme-179D-. *L’exécutif est très sensible à la somnolence : Tendance à la dérive lente du corps en avant, en station debout et à la marche, peut-être en raison d’une somnolence-182D-. *Affranchissement du contrôle exécutif verbal dans la gestion de l’appui à la barre : Le patient présente un comportement cohérent de lâcher de la barre en fonction de l’écartement du pied gauche, il réussit une bonne anticipation posturale probablement sans recours au langage intérieur-185D-. *Toujours remarquable proprioception au membre inférieur gauche :le patient décrit correctement la position de son pied gauche, bonne proprioception, on n’observe plus à présent la négligence massive initiale-185D-. *Meilleur contrôle exécutif de la vitesse de marche, paramètre qui devra rester conscient dans l’avenir alors que le contrôle détaillé des mouvements sera seulement supervisé globalement : Durant le film de la marche, le patient peu ralentir sans nécessairement stopper la marche, la vitesse de progression est à présent mieux contrôlée par l’exécutif-188D-. *Entretien après le film de la marche en situationµ questions sur le contenu des intentions du patient(retrouver le détail sur le filmµ) -189D-. *Auto facilitation verbale de l’initiation du virage : Durant une marche rapide, le patient peut initier un virage à gauche sans aucune incitation du kiné, mais il se commande en disant « hop », comme s’il avait besoin d’un ordre de l’instance verbale de son exécutif, ce qui rappelle l’initiative d’arrêt par comptage des pas de la semaine ss10 -191D- (boucle phonologique de la mémoire de travail ?). SS16d. *Habileté-dépendance verbomotrice et maladresse perceptuomotrice, impact de la somnolence sur l’exécutif  : Le patient peut ralentir sur ordre du kiné, mais ne peut toujours pas ralentir de lui-même lorsque le pied gauche frotte et traîne au sol (la perception du frottement au sol semble possible, mais arrive peut-être trop tard par rapport à la chute qui s’amorce ; la perception par le patient d’un début de chute est sans doute peu claire, voire « insensible », le feed back physiologique n’est donc pas assez « saillant » comme pourrait l’être un feed back instrumental fonctionnant en tout ou rien -192D-. *S’il est un peu somnolent, le patient ne compense pas spontanément le déficit d’extension du membre inférieur gauche entraîné par l’alcoolisation du triceps-197D-. SS17d. *Indispensable recours au setting verbal : Le patient n’intègre pas immédiatement la nouvelle situation produite par l’alcoolisation du triceps gauche, on note la nécessité d’attirer son attention sur l’extension du membre inférieur gauche dans des situations entraînant la chute à gauche, comme le pas chassé à gauche-201D-. *Retour à l’entraînement verbomoteur  pour compenser les effets posturaux de l’alcoolisation: en l’absence d’une correction perceptuomotrice automatique du nouveau déficit d’extension en phase d’appui, je ressent la nécessité d’un retour à des marches guidées avec interpolation verbomotrice, il est nécessaire de focaliser l’exécutif verbal conscient sur l’activité d’appui gauche-204D-. *Recours au setting verbal : Pour lutter contre les chutes systématiques à gauche, on donne au patient une directive verbomotrice de « se coucher à droite », le patient doit avoir l’impression qu’il va chuter à droite-206D-. *Le lestage postural est efficace à l’insu de l’exécutif conscient: Durant une marche guidée rapide très améliorée, le patient « subit » l’ajout à sa ceinture d’un sac de lest déplaçant g vers la droite , sans avoir conscience de rien changer à sa stratégie posturale-208D-. *Progrès fonctionnel qualitatif et perception de ce changement par le patient: Le patient devient capable d’un dégel de plus nombreux degrés de liberté du tronc tout en marchant à vitesse variable, tout cela semble-t-il sans exiger une plus grande intervention explicite de son exécutif conscient : fait remarquable, ce progrès ne lui a coûté rien de plus en termes de commandes motrices, mais il apprécie explicitement l’amélioration en disant : « vous avez vu, j’ai marché » ; (phrase concise mais éloquente après plusieurs mois de marche guidée rapide durant laquelle la progression en avant était guidée artificiellement par le kiné, et ne devait probablement pas donner au patient un sentiment de prise en charge personnelle de sa marche)-210D-. *Dès les premières mises en position redressée, il y a trois mois, le patient disait : « je tombe », mais ne pouvait commander aucune réaction mécanique posturale; a présent il dit « j’ai marché », probablement sans avoir mis en jeu un supplément de contrôle, il assiste au progrès qualitatif de son corps, apparemment sans avoir le sentiment d’en avoir commandé laborieusement le détail—210D-. *L’établissement de condition permettant l’expression d’un automatisme dispense l’exécutif d’un supplément d’intervention : Le lestage du bassin vers la droite permet le retour du centre de gravité à l’intérieur de la région de réversibilité de la station debout, et l’apparition d’un excellent contrôle posturolocomoteur, sans que soit augmenté l’intervention de l’exécutif conscient-210D-. *Très fine proprioception des changements posturaux : Le patient commente finement le changement de poids du lest, « il m’entraînait, maintenant il me suit », il n’a rien eu à faire consciemment, mais il remarque avec précision le changement dans son équilibre-214D-. *Votre corps a trouvé la solution : Le patient perçoit le progrès posturolocomoteur qui vient d’être réalisé, mais ne revendique pas de l’avoir commandé consciemment ; Il ne perçoit pas ma phrase comme le dépréciant, c’est son corps qui s’est montré intelligent : « mon corps est plus intelligent que moi»-216D-. SS18d. *Setting verbal de la prise en compte du lest au bassin tendant à entraîner le corps à droite : on attire l’attention du patient sur l’action du lest sur son bassin-222D-. SS19d. *Dissociation persistante entre habileté verbomotrice et handicap perceptuomoteur : il se confirme que le patient ralentit très bien sa marche sur ordre verbal du kiné, mais ne peut , malgré les conseils du kiné, ralentir de lui-même en cas d’incident risquant de produire la chute notamment le frottement du pied gauche au sol en phase d’oscillation-224D—225D- µµ; cf. à ce sujet SHALLICE cité par SERON: «… création des marqueurs : un marqueur est ' conceptualisé comme un message qui doit indiquer qu'un comportement ou un événement futur ne doit pas être traité comme le serait une routine, mais qu'il doit être perçu comme particulièrement important …le déclenchement (par un événement physique ou mental) des marqueurs : si le comportement ou l'événement auquel le marqueur a été associé apparaît dans la situation, le marqueur sera déclenché et provoquera l'inhibition de l'activité en cours et la mise en place de l'action pertinente » fin de citation; (cf. aussi ALLPORT cité par SERON, « la réalisation de tâches impliquant une séquence temporelle ou conditionnelle (du type SI...ALORS...) d'opérations cognitives» fin de citation.    *Atteinte du meilleur niveau posturolocomoteur depuis l’origine, sans surcharge de l’exécutif conscient, critère du recul du seuil d’apparition de la fatigue comme signe de l’implication moins grande de l’exécutif-227D-. Note de synthèse (d) -234D-: revue de quelques aspects de la fonction exécutive consciente dans l’histoire du patient AZRU. On a l’impression que L’augmentation du nombre des degrés de liberté qui ont été dégelés, n’implique pas, bien au contraire, une augmentation du travail de l’exécutif conscient : lorsque le tronc était gelé, le patient devait « penser » intensément à tenir debout, dans une région de réversibilité très petite, avec utilisation exclusive des muscles jambiers du membre inférieur droit. Il semble bien que les degrés de liberté des hanches et du tronc progressivement libérés n’ont pas été mis sous contrôle individuellement, mais intégrés automatiquement dans des unités plus vastes « qui s'ajustent automatiquement les unes aux autres , et aux changements dans le champ des forces externes« (TULLER 1982) . Hypothèse Pour un schéma chronologique de rééducation locomotrice sous intervention minimale de l’exécutif conscient : On pourrait systématiser, à partir de la rééducation posturolocomotrice de monsieur AZRU, un schéma chronologique de rééducation en trois périodes: Première période :Rétablissement d’une marche artificielle rapide(ss1) par guidage mécanique du bassin et du membre inférieur parétique, utilisation d’orthèses, de canne, et d’interpolation de mouvements volontaires réalisés sur ordre verbal en temps réel, comme la poussée en extension ou ultérieurement l’écartement à gauche et en avant du membre inférieur gauche(ss4, ss6), (cf. une stratégie analogue chez les neuropsychologues cliniciens, notion d’ »amorçage » d’une tâche). Cette marche guidée rapide est compatible avec une participation minime de l’exécutif conscient : toutes les difficultés potentielles du contrôle moteur sont artificiellement résolues par l’intervention du kiné, le patient n’ayant à intervenir que sur un seul élément significatif, à savoir la direction d’un effort d’autograndissement dont la date dans le cycle de marche lui est fournie verbalement au coup par coup, et dont l’intensité lui est aussi suggérée par l’intonation vocale (ss1). elle place le patient dans un flux de stimuli visuels et proprioceptifs proche de la cadence locomotrice normale, qui va devenir la situation spatiotemporelle de référence pour toutes les acquisitions posturolocomotrices ultérieures. Deuxième période : consolidation de la situation de marche guidée rapide , et recherche par tâtonnement d’un retrait graduel des aises mécaniques et verbales mises en œuvre initialement (cf. une stratégie analogue des neuropsychologues cliniciens, notion d’»estompage des aides externes ») ; on s’efforce de choisir des tâches standardisées que le patient puisse clairement identifier d’une séance à l’autre, on réduit très graduellement les aides en conservant la même cadence de marche rapide, on évite les changements abrupts d’exigence qui pourraient aboutir à un échec déconcertant pour le patient et ininterprétable par le rééducateur. On essaye notamment d’abandonner les commandes verbales au coup par coup, pour les remplacer par des directives apportées en début de séquence, la datation des gestes interpolés privée de tout signal verbal devant alors être ajustée par le patient par insertion dans le rythme du cycle de marche (ss4). Troisième période : Optimisation progressive de la marche rapide, avec, secondairement consolidation de stratégies ou de mouvements « retrouvés» ou « adoptés» spontanément par le patient, dans le contexte spatiotemporel du cycle locomoteur . je fais l’hypothèse, notamment à la lumière des remarquables incidents de la dix-septième semaine de rééducation du patient AZRU, que Ces stratégies et mouvements découverts par le patient viennent avantageusement remplacer , peut-être grâce à leur caractère moins coûteux et subjectivement plus efficaces, les actions mécaniquement guidés et volontairement interpolés choisis initialement par le kiné. Dans ce schéma, les gestes volontaires thérapeutiques interpolés ne se transposent donc pas directement en habiletés ayant vocation à être adoptées en l’état; ils sont là avant tout pour permettre de créer la situation de marche rapide, qui, par elle même, suscitera ses propres solutions gestuelles, en les datant, et les modulant de manière automatique, pour autant qu’ils soient(ss17) compatibles avec un « exécutif minimalement intelligent intervenant minimalement, (TULLER 1982). Notre schéma de rééducation locomotrice d’un cérébrolésé droit renvoie clairement à un concept plus général de l’approche neurorééducative, dans lequel le rééducateur n’a pas, tant s’en faut, à ré-enseigner et à reconstruire tout le détail des stratégies posturolocomotrices définitives du patient. La prise en charge rééducative doit peut-être seulement aménager des situations contextuelles comme la marche guidée rapide, à l’intérieur desquelles, c’est notre hypothèse, des stratégies virtuellement à la disposition du patient vont pouvoir, « à la longue » s’actualiser et se sélectionner automatiquement, peut-être en fonction de leur valeur économique objective et subjective (mais il s’agirait ici d’un processus typiquement tardif dans la chronologie de la prise en charge du patient, notamment s’il s’agit de patients cérébrolésés droits qui apprennent lentement et ne boitent pas spontanément comme le font les cérébrolésés gauches récents) ; cf. à ce sujet « Les déficits exécutifs perturberaient la capacité du patient à initier l'utilisation de capacités préservées, à contrôler sa performance, et à utiliser les feedback issus de ses actions pour réguler son comportement», (Van DER LINDEN). Peu importe alors les artifices thérapeutiques initialement mis en œuvre, mécanique, verbal, lent, rapide, etc. ce qui compte, c’est la nature de la situation de référence qui est aménagée thérapeutiquement, car elle seule peut solliciter et induire la sélection automatique d’une stratégie pertinente de la part du cerveau de l’apprenant. Donc, on ne serait pas enfermé dans l’aphorisme de CARLO PERFETTI, selon qui le patient « apprend ce que nous lui apprenons, et comme nous lui apprenons», cf. EPILOGUE CRITIQUE . En fait, il pourrait bien se produire, à un certain moment, une substitution stratégique, qui serait inventée ou découverte par le cerveau du patient, à condition , redisons-le, que ce cerveau soit placé dans une situation fertile, où il soit , avec l’aide d’un rééducateur attentif, pratiquement contraint de choisir entre plusieurs stratégies d’action sensorimotrice de valeurs inégales. Cette « bonne stratégie» , n’aurait donc pas à être identifiée a priori par le thérapeute, puis, décrite, et enfin enseignée au patient à travers la constitution des « traces perceptuelle et mémorielle correspondantes, dans la perspective d’apprentissage en boucle fermée de J.ADAMS 1971. Le cerveau du patient, consciemment ou non, adopterait la solution la plus rentable, en devenant « sensible» à l’avantage qu’elle comporte pour son confort gestuel. Fin de la revue de l’histoire AZRU sous l’angle des fonctions exécutives. $E$ Revue de quelques aspects de la sécurisation DU PATIENT et de la gestion du risque de chute. (note aaµ : (en cours de rédaction) Le patient est resté un « chuteur », nous n’avons jamais posé un pronostic de marche autonome, nous n’avons jamais imaginé le laisser marcher seul, mais seulement au bras d’une personne de sa famille, nous n’avons donc pas mis en œuvre des techniques d’autonomisation physique de la locomotion, la seule autonomie dans les déplacements restant le fauteuil roulant que le patient a très tôt maîtrisé, mais toujours sanglé sur son siège fin note aa. A suivre… André ALBERT,MARSEILLE 2010.